5. Інфаркт міокарду

5. Інфаркт міокарду. Експрес-методи діагностики та варіанти інфаркту міокарду. Лікування неускладненного інфаркту міокарду

 

 Інфаркт міокарда (ІМ) — це некроз серцевого м'яза внаслідок гострого порушення коронарного кровопостачання.

 

 Згідно даних ЕКГ діагностують великовогнищевий (трансмуральний) і дрібновогнищевий (субендокардіальний, інтрамуральний) ІМ. При трансмуральному ІМ розвивається некроз основної маси ішемізованого міокарда Між тим при дрібновогнищевому ІМ більша частина ішемізованих кардіоміоцитів залишається життєздатною. По суті патоморфологічних змін є невідповідність між патогістологічними і ЕКГ- даними. В зв'язку з цим в останні роки застосовують такі терміни як «ІМ з зубцем Q» (великовогнищевий) і «ІМ без зубця Q» (дрібновогнищевий). Якщо новий некроз міокарда розвивається протягом перших 2 місяців від початку гострого ІМ, то такий ІМ називається рецидивуючим. Через 2 місяці від початку хвороби діагноз ІМ заміняють на «післяінфарктний кардіосклероз» Повторним ІМ вважають ІМ, який розвивається пізніше ніж через 2 місяці після перенесеного першого ІМ. В 95 % випадків причиною ІМ є коронаротромбоз, який викликає гостру вогнищеву ішемію і некроз кардіоміоцитів. Провокуючими факторами бувають гіперкатехолемія, гіперкоагуляція крові, гіперліпідемія, ретроградний тромбоз, фізичні і психоемоційні перевантаження.

 

 

Патогенез гострого ІМ. Розвитку коронаротромбозу передує пошкодження ендотелію атеросклеротичної бляшки з підвищенням в крові тромбогенних факторів (тромбоксану А2 тощо). Сприяють пошкодженню гемодинамічні порушення, різні зміни тонусу вінцевих судин, пов'язані з діяльністю серця, і коливання рівню катехоламінів. Розрив атеросклеротичної бляшки з некрозом в центрі і пристінковим тромбозом, помірно вираженим стенозуванням є досить прогностичне небезпечним, нерідко закінчується або ІМ, або раптовою коронарною смертю. В першу чергу до розриву схильні новоутворені атеросклеротичні бляшки, багаті на атерогенні ліпопротеїди. Частіше ІМ діагностують у ранкові години, що пов'язано з циркадними змінами тонусу коронарних судин і концентрації катехоламінів.

 

У молодих хворих віком 40 років при незмінних вінцевих судинах причиною ІМ є тривала оклюзія магістральної судини. В таких випадках провокуючими факторами бувають психоемоційні перенапруження, вживання кокаїну, терапія ерготамінами. Згідно літературних даних у наркоманів віком 27-44 роки через 4-6 год після інгаляції 0,5-1,5 кокаїну з'являлись приступи ангінозного болю з розвитком ІМ. При селективній коронарографії або секції у випадку смерті атеросклероз вінцевих судин у них не виявляли.

Причиною гострого ІМ у молодих можуть бути вроджені аномалії вінцевих судин серця, емболія при інфекційному ендокардиті, міксомі передсердь, тяжка гостра кровотеча, аортальний стеноз, еритремія тощо. В цих випадках виникає гостра невідповідність між потребою міокарда в кисні і недостатнім його кровопостачанням. Сприяє розвитку некрозу гіперкатехолемія.

Таким чином, у переважної більшості хворих причиною гострого ІМ є стенозуючий атеросклероз вінцевих судин, тромбоз і довготривалий спазм з оклюзією.

Величина некрозу міокарда при коронаротромбозі залежить від стабільності тромбу і функціонування дистальних колатералей. Стабільний тромб проксимального відділу артерії з недостатнім розвитком колатералей веде до розвитку обширного трансмурального ІМ («ІМ з зубцем Q»). При початковій оклюзії артерії зі спонтанним тромболізисом діагностують менш обширний некроз («ІМ без зубця Q»). В таких випадках, коли швидко наступає реваскуляризація ішемізованого вогнища з повторним тромбуванням, динамічним коронаростенозом і добре розвиненими колатералями, виникає синдром нестабільної стенокардії, яка у 20-60 % випадків передує розвитку ІМ.

 

Як відомо, колатералі функціонують при звуженні вінцевої артерії на 70 % і більше Ось чому у хворих з довготривалою стенокардією колатералі більш розвинені, а отже і розміри некрозу міокарда менші. В той же час вони краще розвинені при задньому ІМ. Між тим при передньому ІМ вражаються більш обширні ділянки міокарда, значно частіше виникають такі ускладнення, як аневризма серця, серцева недостатність, при цій локалізації ІМ смертність вища. На величину некрозу впливають швидкість реваскуляризації, своєчасне призначення тромболітиків та інших медикаментів, які покращують забезпечення міокарда киснем.

Неповоротні зміни в кардіоміоцитах розвиваються протягом перших годин при коронаротромбозі. Відновлення прохідності інфаркт-залежної судини через 4-6 год від початку больового синдрому в більшості випадків не покращує функцію міокарда і суттєво мало впливає на прогноз. Тільки рання реваскуляризація може істотно зменшити розміри некрозу міокарда.

Некроз міокарда розвивається переважно у ділянці ЛШ, яка ппертрофована, виконує найбільшу роботу і знаходиться в несприятливих умовах коронарного кровопостачання. При задньому ІМ у 1/3-2/3 хворих в патологічний процес втягується задня стінка правого шлуночка, в якому більш розвинені дистальні колатералі і менша потреба у кисні. Тяжке ураження магістральної інфаркт-залежної судини з оклюзією веде до трансмурального ІМ.

При гострій ішемії перші зміни з допомогою електронної мікроскопії виявляють вже на 20-30-й хв від початку оклюзії. До них відносять зменшення числа і розмірів гранул глікогену, набухання мітохондрій, порушення саркоплазматичного ретикулуму. Протягом перших 2 год ці зміни стають неповоротними. З кардіоміоцитів виходять іони калію з накопиченням у них кальцію. Некроз розвивається через 6-8 год від початку больового синдрому. При гістологічному дослідженні знаходять набряк інтерстиції, збільшення жирових депозитів, інфільтрацію нейтрофілами, парез капілярів зі стазом еритроцитів.

У хворих, які померли від ІМ, можливі 3 варіанти некрозу. Коагуляційний некроз розвивається в центральній ділянці інфаркту, проявляється пасивною релаксацією кардіоміоцитів. Знаходять пошкодження міофібрил, стаз крові, фагоцитоз некротичних мас. Коагуляційний міоцитоліз зі стійкою контрактурою м'язових волокон виникає внаслідок відновлення кровотоку після тимчасово закритої вінцевої артерії. Він буває при ІМ без зубця Q і по периферії обширного некрозу. Колікваційний некроз (міоцитоліз) зумовлений тяжкою ішемією. Для нього властиві набряк кардіоміоцитів, лізис міофібрил з наступним лізисом ядер, лізосом, фагоцитоз некротичних мас.

Через 18-24 год від початку больового синдрому неозброєним оком виділяють зону некрозу: жовтувато-сірого кольору дряблий міокард з нерівномірним кровопостачанням. З боку перикарду з'являються нитки фібрину 3 часом зона некрозу стає сірою з нейтрофільною інфільтрацією, западає. Консистенція змертвілого міокарда стає більш твердою, поверхня сухіша, з поліморфних нейтрофілів утворюється демаркаційна лінія між живою і змертвілою тканиною. Поліморфні лейкоцити мігрують до центру. Видалення некротичних мас починається з периферії з 3-4-го дня хвороби. Пізніше макрофаги, лімфоцити і фібробласти інфільтрують зону некрозу.

На 8-10-й день міокард в зоні нерозу витончується, з периферії до центру проростає рожева, багата тонкостінними судинами молода сполучна тканина, яка протягом 3-4 тиж замінює змертвілий міокард. Поступово збільшується кількість колагену, формується фіброзний білий рубець. Його формування починається з периферії з переміщенням до центру. Продовжується вростання судин з накопиченням фібробластів. Протягом 4-6 тиж некротичні маси видаляються з зони інфаркту. Через 2-2,5 міс від початку хвороби закінчується формування щільного післяінфарктного рубця, в товщині якого зберігаються острівці живих кардіоміоцитів. Ендокард в місці некрозу набуває сірого кольору, потовщений.

 

Згідно епідеміологічних досліджень захворюваність на ІМ серед чоловіків молодого і середнього віку значно вища в порівнянні з жінками.

 

У віці 40-50 років чоловіки хворіють у 5-8 разів частіше, а в більш старшому віці тільки у 2-2,5 рази. Оскільки атеросклероз вінцевих судин у жінок розвивається на 15-20 років пізніше, то й ІХС у них «відстає', а після 60 років різко зростає. Захворюваність на ІМ найвища у віці 55-64 роки. Між тим смертність найбільш висока після 70 років. В Україні у 80-их роках смертність від ІМ на 100 000 населення була такою: у віці 35-44 pp. -12,7; у віці 45-54 pp. -37,2; у віці 55-64 pp. — 82,2; у віці 65-74 pp. — 154,7; після 75 років — 186,9. Згідно даних ВООЗ за останні десятиріччя смертність від ІМ серед молодих хворих зросла на 60 %. В той же час у деяких країнах відмічається позитивна динаміка захворюваності і смертності. Так, у США за останні 25-30 років захворюваність і смертність від ІХС та ІМ знизилась на 30-50 % внаслідок проведення первинної і вторинної профілактики, лікування АГ тощо.

Клініка гострого ІМ.

Вперше клініку ІМ в 1909 p. описали відомі українські терапевти В.П.Образцов і М.Д.Стражеско, вони ж і вперше прижиттєве поставили діагноз. Ними було виділено 3 клінічних варіанти хвороби: status anginosusstatusgastralgicus i status asthmaticus, а також meyopragia coldis (гостра серцева слабість) при ІМ.

У 80-85 % всіх випадків буває класичний варіант ІМ (status anginosus). Хвороба починається з гострого ангінозного приступу за грудиною тривалістю більше ЗО хв з відчуттям наближення смерті. При збиранні анамнезу більше половини хворих вказують, що протягом останніх 1-3 тиж до розвитку ІМ у них були затяжні приступи стенокардії (нестабільної), які не знімались нітратами. Частіше тривалий ангінозний біль виникає в спокої в першу половину дня, має хвилеподібний характер, тривалістю до кількох годин і навіть днів. Біль може поширюватись на ліву половину грудної клітки, ліву руку, нижню щелепу, епігастрій тощо. Хворі відчувають стискання або печію в грудях. У осіб молодого і середнього віку бувають виражені вегетативні розлади: пітливість, тахікардія, аритмія, нудота, блювота, артеріальна гіпертонія або гіпотонія. Свідомість, як правило, збережена, хоча в окремих випадках мають місце неспокій, запаморочення або збудження.

До атипових варіантів ІМ відносять церебральний, гастралгічний, аритмічний, астматичний і безбольовий. Церебральний варіант ІМ частіше діагностують у людей похилого віку при одночасному порушенні коронарного і мозкового кровотоку внаслідок низького серцевоо викиду. В клініці домінують явища розладів мозкового кровообігу. У таких хворих мають місце збудження або непритомність, нудота, блювота, епілептичні судоми, динамічні порушення мозкового кровообігу, неврологічна симптоматика аж до мозкової коми. Тільки повторна реєстрація ЕКГ допомагає в діагностиці.

 

Гастралгічний варіант ІМ зустрічається у 2 % випадках при іадньому ІМ. Біль у верхній половині живота нагадує жовчеву коліку, гострий холецистит або панкреатит, перфоративну виразку. Якщо при гострій розшаровуючій аневризмі аорти, перфоративній виразці або панкреатиті біль відразу досягає максимуму і не змінюється, то при ІМ вона має хвилеподібний характер з поступовим наростанням. Допомагає в діагностиці добре зібраний анамнез, динамічне спостереження і повторні ЕКГ.

 

Третім атиповим варіантом ІМ є аритмічний, коли хвороба починається з шлуночкової тахікардії або пароксизму миготливої тахіаритмії. Тільки після зняття пароксизму тахікардії, наявності гіперферментемії і достовірних ознак на ЕКГ можна діагностувати ІМ. Можливий початок хвороби з появи повної блокади лівої ніжки пучка Гіса або повної поперечної блокади з синдромом Морганьї-Едемса-Стокса. Діагностика в таких випадках затруднена.

 

Астматичний варіант ІМ зустрічається при повторних ІМ на фоні наростання серцевої недостатності. Спочатку у таких осіб діагностують серцеву астму або набряк легень. Тактика полягає в ліквідації гострої лівошлуночкової недостатності. Тільки після виведення хворого з критичного стану при позитивних допоміжних обстеженнях діагностують ІМ.

Безбольові форми гострого ІМ бувають у людей похилого віку, при цукровому діабеті, після оперативних втручань, при наркотичному або алкогольному сп'янінні. При детальному опитуванні хворих нерідко вдається з'ясувати, що у них були явища дискомфорту (задишка, пітливість, синкопальний стан, запаморочення, парези), якому вони не приділили особливої уваги. Діагноз безбольового ІМ виставляють або на основі ЕКГ-ознак, або під час секції.

Отже, у 20 % хворих діагностика гострого ІМ затруднена через відсутність больового синдрому або атипову клініку. Частіше це буває при повторних ІМ на фоні ХСН і у людей похилого віку.

 

Особливість клініки гострого ІМ у жінок полягає в тому, що у них ІМ діагностують на 15-20 років пізніше в порівнянні з чоловіками. Це зумовлено захисною дією естрогенів і високим рівнем антиатерогенних ліпопротеїдів. Отже, атеросклеротичний коронаросклероз у них розвивається пізніше, після наступлення менопаузи. ІМ у жінок виникає переважно після 60 років. В цей період частіше зустрічаються такі хвороби, як АГ і цукровий діабет, які погіршують прогноз. Діаметр вінцевих судин у жінок менший, ніж у чоловіків, що знижує ефективність балонної ангіопластики і аорто-коронарного шунтування. Розрив міокарда з тампонадою серця, повторний ІМ і РКС у них діагностують частіше. Все це сприяє тому, що у жінок смертність при ІМ у 1,5-2 рази вища в порівнянні з чоловіками.

В перші год і дні гострого ІМ фізикальне обстеження мало допомагає в діагностиці. Хворий може бути блідим, покритий потом. У багатьох випадках діагностують синусову тахікардію, різні розлади ритму, значно рідше — брадикардію або брадиаритмію з неповною або повною поперечною блокадою. При розвитку гострої лівошлуночкової недостатності відмічається задишка, вислуховуються вологі хрипи в легенях, глухі тони серця, ритм галопу. У частини хворих з'являється гарячка, яка може зберігатись протягом тижня. Артеріальний тиск буває як підвищеним, так і зниженим, але частіше вже протягом першої доби він нижче вихідного. Досить часто вислуховують шум тертя перикарду, який є проявом епістенокардитичного перикардиту. При ішемічній дисфункції папілярного м'язу або надриву стулки з'являється мелодія недостатності мітрального клапана

Якщо ІМ з зубцем Q захоплює правий шлуночок, то розвивається гостра правошлуночкова недостатність з набуханням шийних вен, недостатністю трикуспідального клапана і появою патологічного правошлуночкового третього тону. ІМ правого шлуночка поєднується з задньо-діафрагмальним ІМ лівого шлуночка.

Розвиток ІМ супроводжується нейтрофільним лейкоцитозом до 10,0-12,0 х10 9/л з еозинопенією і лімфопенією Підвищення числа лейкоцитів наступає вже через 2 год від початку ангінозного приступу з максимумом на 2-4-у добу. Вираженість лейкоцитозу залежить від вихідного числа лейкоцитів, обширності некрозу, гарячки В більшості випадків з 2-4-го дня підвищується ШОЕ і зберігається протягом 2-4 тиж. Одночасно підвищується рівень С-протеїну і фібриногену в крові з гіперкоагуляцією. Виявлені зміни мають обмежене діагностичне значення.

До резербтивно-некротичного синдрому при ІМ, крім змін з боку крові, відносять гіперферментемію, яка досить часто буває патогномонічною ознакою хвороби При некрозі міокарда міокардіальні ферменти поступають в кров і активність їх зростає.

Досить чутливим міокардіальним ферментом є креатинфосфокіназа (КФК), її активність підвищується вже через 2-3 год від початку больового синдрому, досягає максимуму на 24-361 од з поверненням до вихідного рівня на 3-4-у добу при відсутності рецидиву. Високий рівень КФК свідчить про обширність некрозу. Більш чутливим і специфічним маркером ІМ є зростання міокардіальної фракції (МВ-КФК). Максимальна активність ізоензиму МВ-КФК буває на 12-24 год, тому його дослідження треба проводити в динаміці. Після успішної реперфузії (тромболітики, ангіопластика) відмічається швидке зростання активності МВ-КФК Через 24-36 год від початку ангінозного приступу проводити дослідження на активність МВ-КФК недоцільно. В той же час активність ізоензиму може бути високою при кардіоверсії, міокардиті, масивній травмі м'язів або їх дистрофії, рабдоміолізі тощо.

Концентрація лактатдегідрогенази (ЛДГ) в крові починає зростати через 8-Ю год після розвитку ІМ з максимумом на 3-5-у добу і поверненням до нормальних величин на 8-12-у добу. Хибне зростання активності ферменту має місце при хворобах печінки, лейкозі, інфаркті легень і нирок, міокардиті. Ось чому більш цінним діагностичним тестом є визначення активності ізоензиму ЛДГ1, який міститься переважно в серцевому м'язі. Співвідношення ЛДГ1/ЛДГ2 >1,0 є ознакою гострого ІМ. Активність ізоензиму ЛДГ1 зростає на 12-24 год, залишається високою протягом 2-3 діб з поступовим поверненням до нормальних величин.

Підвищення активності третього ферменту аспартатамінотрансфе- рази (ACT) має ще менше специфічно-діагностичне значення. Рівень ферменту в крові зростає через 6-10 год з максимумом на 18-36 год і поверненням до норми на 4-5-у добу. Крім гострого ІМ, підвищення активності ACT відмічається при міокардиті, агресивному гепатиті, перикардиті, інфаркті легень, після дефібриляції і пароксизмів тахіаритмії.

Отже, підвищення активності ACT і ЛДГ утримується значно довше при ІМ в порівнянні з КФК. Між тим висока концентрація КФК в крові є більш надійним і специфічним діагностичним тестом.

Як показують дослідженя певне діагностичне значення має визначення рівня міоглобіну в крові при гострому ІМ. Концентрацію його визначають радіоімунним або імунноферментним методом. Концентрація міоглобіну в крові підвищується через 1-2 год після появи ішемічного болю з досягненням максимуму на 10-12 год. Його рівень може перевищувати в 8-12 раз нормальні показники з поверненням до вихідного рівня через 48-72 год. Повторне підвищення концентрації міоглобіну свідчить про рецидив ІМ.

Найбільш доступним і поки що найбільш достовірним методом діагностики залишається ЕКГ-діагностика. Достовірними діагностичними критеріями гострого ІМ є поява патологічного зубця Q з прогресуванням змін з боку сегменту ST і зубця Т. На мал 3 представлена динаміка змін на ЕКГ при трансмуральному передньому ІМ.

У 80-85 % випадків раннім діагностичним тестом великовогнищевого ІМ (ІМ з зубцем Q) є підвищення сегменту ST над ізолінією (крива Парді) В одному або кількох відведеннях відмічається зниження зубця R з появою патологічного зубця Q. Ще пізніше наступає зниження сегменту ST з формуванням від'ємного («коронарного») зубця Т При передньому ІМ ці зміни бувають у І і II, V2-V5 відведеннях, а при задньому ІМ — в II і III, AVF відведеннях. В затруднених діагностичних випадках застосовують прекардіальне картування (реєстрація ЕКГ в 35 відведеннях). Вищезгадані зміни на ЕКГ зберігаються протягом декількох місяців і навіть років.

При ІМ без зубця Q (дрібновогнищевому ІМ) типових змін на ЕКГ не буває В більшості випадків конфігурація комплексу QRS не змінюється, за виключенням можливого зниження висоти зубця R Спостерігається депресія сегменту ST з інверсією зубця Т.

Виявлені на ЕКГ зміни при підозрі на ІМ вимагають детального вивчення. При гострому ІМ сегмент ST підвищується більше ніж на 2 мм над ізолінією зі зміною форми. В той же час такі зміни бувають при стенокардії Принцметала, аневризмі ЛШ, перикардиті, синдромі ранньої реполяризації Реципрокні зміни також характерні для ІМ. При зниженні ST наступає інверсія зубця Т, який стає глибоким і симетричним. При цьому треба пам'ятати, що зміни з боку зубця Т бувають при самій різній патології (гіпокаліємй, гострій інфекції, уремії, міокардиті, ендокринних розладах тощо) і навіть у молодих здорових осіб.

Відносно специфічною ознакою ураження міокарда є поява патологічного зубця Q, коли його тривалість перевищує 0,03 с, а амплітуда є більшою за 1/4 амплітуди зубця R Патологічний зубець Q або шлуночковий комплекс QS у V -V^ свщчать про передньо-перегородкову локалізацію ішемії і некрозу Між тим шлуночковий комплекс QS у V^V^ буває у осіб з блокадою лівої ніжки пучка Пса Уабо гіпертрофією ЛШ. Патологічний Q або QS в V,-V^ характерні для переднього або передньо-бокового ІМ. В той же час патологічний Q в V^-V^ з високим R у V,-V^ і відхиленням осі вправо, а також P-pulmonale в II і III відведеннях мають місце у хворих з гіпертрофією правого шлуночка. Між тим позитивний Q в II, III і AVF відведеннях свідчить про ураження серцевого м'яза. Крім нижнього ІМ, патологічний зубець Q діагностують при масивній тромбоемболії легеневої артерії, синдромі передчасного збудження (WPW), кардіоміопатії та інших патологічних станах.

Згідно динамічних змін на ЕКГ розрізняють такі стадії гострого ІМ (мал. 3)'

 

І. Стадія пошкодження (найгостріша) — від початку підйому сегмента ST до формування патологічного зубця Q.

 

II. Гостра стадія — наявність зубця Q, підйом ST і злиття його з зубцем Т.

 

III Підгостра стадія — наявність зубця Q, повернення ST на ізолінію, від'ємний, «коронарний» Т.

 

IV Рубцева стадія — наявність зубця Q з позитивним зубцем Т. В класичних випадках патологічний Q і підйом ST діагностують через ЗО хв від початку ішемічного приступу і пік ST може зберігатись протягом кількох діб з наступним зниженням. Описані вище зміни не завжди відповідають динаміці патологічного процесу При гострій аневризмі ЛШ підйом ST зберігається місяць. Інколи зубець Т повертається до нормальної форми через кілька місяців Єдиною ознакою перенесеного ІМ в пізні строки залишається зубець Q.

 

Згідно ЕКГ-ознак гострого ІМ з зубцем Q виділяють такі основні локалізації

1) Передній ІМ — наявність Q або QS в V,-V^,

2) Нижній (задньо-діафрагмальний) — наявність Q або QS у II, III і AVF відведеннях,

3) Боковий — наявність Q або QS у І, AVL, V^-V^ відведеннях.

4) Задній (задньо-базальний, дорзальний) — реципрокні зміни ЕКГ у V^-V^ відведеннях.

 

Всі інші назви локалізації ІМ є похідними від вищезгаданих.

 

При ІМ без зубця Q (субендокардіальному) підйом сегмента ST буває у AVR з реципрокними змінами у AVL, AVF, V,-V^ із поступовим поверненням до ізолінії. Можлива поява глибоких зубців Т. Зміни на ЕКГ при дрібновогнищевому ІМ не відображають локалізацію патологічного процесу в міокарді.

 

ЕКГ-ознаками ІМ передсердь є зміщення сегмента PQ, деформація зубця Р, поява передсердної аритмії (мерехтіння і тріпотіння передсердь, міграція водія ритму тощо). В діагностиці допомагає стравохідна реєстрація ЕКГ.

 

Для уточнення діагнозу нестабільної стенокардії та ІМ використовують такі методи, як селективну коронарну ангіографію, ехокардіографію і радіоізотопні обстеження. З допомогою двомірної і черезстравохідної ехокардіографії діагностують ішемічні і рубцеві зміни в міокарді, зони гіпокінезії і акінезії, аневризму ЛШ, виліт в перикарді, ішемічну дисфункцію папілярного м'яза з мітральною регургітацією, розрив міжшлуночкової перегородки, тиск в порожнинах серця. Важливе значення надається фВ ЛШ, яка знижується до 40 % і менше, що свідчить про падіння насосної функції серця. Ізотоп технецій-99 пірофосфат накопичується в зоні некрозу, що дає можливість діагностувати трансмуральний ІМ. Він концентрується в ділянці некрозу через 24 год від початку больового синдрому і зберігається протягом 6-14 діб. Між тим при дрібновогнищевому ІМ чутливість методу невелика Сканування серця з технецієм-99 дозволяє діагностувати ІМ у хворих з тривалими ангінозними приступами, при блокаді лівої ніжки пучка Гіса. Позитивні результати бувають при нестабільній стенокардії, кардіоверсії.

Сцинтиграфія з ізотопом талію-201 дозволяє судити про ступінь .накопичення ізотопу в ділянках міокарда зі збереженим коронарним кровопостачанням. При цьому дослідженні в зоні некрозу суттєво знижене накопичення талію-201 («холодне вогнище»). ІМ можна діагностувати в перші години хвороби, але неможливо віддиференціювати гострий ІМ від післяінфарктного рубця. Якщо при повторному обстеженні «холодне вогнище» змінилось на «гаряче', то це свідчить про ефективну реваскуляризацію. При некрозі міокарда повторне сканування не виявляє суттєвих змін.

Радіонуклідна ангіографія, контрастна вентрикулографія, позитронна емісійна томографія виконуються в спеціалізованих кардіологічних центрах Вони дозволяють діагностувати сегментарну і сумарну скоротливість міокарда, ступінь регургітації, аневризму ЛШ.

Існують суттєві труднощі в діагностиці ІМ правого шлуночка. В 40 % випадків він поєднується з нижнім і задньо-базальним ІМ ЛШ. Для ІМ правого шлуночка характерні такі гемодинамічні зміни — артеріальна гіпотензія, відсутність застою в легенях; підвищення центрального венозного тиску. Із клінічних ознак вкажемо на правошлуночкову недостатність при відсутності слабості ЛШ, правошлуночковий ритм галопу, позитивний симптом Куссмауля, трикуспідальну недостатність, відсутність застійних хрипів в легенях. Одночасно зростає кінцевий діастолічний тиск правого шлуночка з підвищенням тиску у правому передсерді.

Маса міокарда правого шлуночка невелика в порівнянні з масою міокарда ЛШ, тому і реєстрація ЕКГ не дає такої цінної інформації. З діагностичною ціллю використовують допоміжні відведення з правої половини грудної клітки. Підйом сегменту ST у V1-V3 або підйом у V4R, V5R, V6R при наявності підйому ST у II, III, AVF відведеннях із зубцем Q або без нього характерні для ІМ правого шлуночка. Важко переоцінити роль двомірної ЕХО в діагностиці сегментарного скорочення правого і лівого шлуночків. Виявляють дилятацію і гіпокінезію правого шлуночка, порушення сегментарної скоротливості міокарда, трикуспідальну недостатність, парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки. Враховують також зниження серцевого викиду. При ІМ правого шлуночка частіше діагностують брадиаритмію і АВ-блокаду II ступеня типу Мобітц II.

 

Диференціальний діагноз при ІМ.

Діагноз ІМ буває затрудненим при атипових варіантах хвороби. Безбольовий ІМ діагностують на основі ЕКГ-обстежень з детальним опитуванням про наявність дискомфорту в недалекому минулому. Status gastralgicus буває у 2 % хворих з задньо-діафрагмальним ІМ. У таких хворих має місце гострий біль у верхній половині живота, нудота, блювота, проноси, гарячка. Для виключення апендициту, перфоративної виразки, холецеститу, кишкової непрохідності необхідно забезпечити динамічне спостереження з повторним ЕКГ-дослідженнями. Важливе значення має детально зібраний анамнез, наявність гіперферментемії, ішемічних змін на ЕКГ. В необхідних випадках проводять ультразвукове    обстеження   органів    живота, гастродуоденоскопію. В той же час можливе поєднання двох хвороб. Так, гострий панкреатит може спровокувати загострення ІХС аж до розвитку ІМ.

При гострій розшаровуючій аневризмі грудного відділу аорти інтенсивний біль за грудиною виникає раптово, частіше на фоні артеріальної гіпертонії. Біль поширюється в потилицю, спину, обидві руки і на відміну від ІМ з часом зміщується в поперекову ділянку хребта і малий таз. Як результат внутрішньої кровотечі діагностують анемію. У частини хворих розвивається кардіогенний шок. На ЕКГ відсутні зміни, характерні для ІМ. Диференціально-діагностичне значення мають радіологічне, рентгенологічне і ехокардіографічне обстеження. Якщо хворий не помирає раптово, то через 1-2 тиж розвивається ішемія органів живота з серцевою недостатністю.

Труднощі виникають при диференціальній діагностиці ІМ з тромбоемболією легеневої артерії, причиною якої бувають тромбофлебіти, флеботромбози, миготлива аритмія, ІЕ, хронічні неспецифічні хвороби легень. Частіше тромбоемболія зустрічається в післяопераційному періоді, особливо після абдомінальних, акушерських і урологічних операцій, пологів. Для неї властивий більш гострий початок, біль за грудиною поєднується з задишкою, ціанозом, синусовою тахікардією. При масивній тромбоемболії буває шок. Кровохарканні., вогнища вологих хрипів, шум тертя плеври допомагають в діагностиці. Пізніше появляються гарячка, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. При госрій слабості правого шлуночка на 2-3-й день існує ризик виникнення правошлуночкової недостатності. На ЕКГ — блокада правої ніжки пучка Гіса, P-pulmonale у II і III відведеннях з від'ємним Т у V1-V3, патологічний QIII, але не буває патологічного зубця QII.

На відміну від ІМ при гострому перикардиті шум тертя перикарду появляється з перших годин, підсилюється при натисканні стетоскопом на грудну клітку. Біль виникає одночасно з гарячкою, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ, без типової ірадіації. Сегмент ST над ізолінією у всіх стандартних відведеннях, відсутні патологічні зубці Q при незміненому R.

При лівосторонньому спонтанному пневмотораксі біль буває більш різкою з прогресуючим наростанням задишки. На ураженій стороні при перкусії — тимпанічний звук, дихання ослаблене або не вислуховується. На ЕКГ відсутні зміни, характерні для ІМ. Активність кардіоспецифічних ферментів і рівень міоглобіну в межах нормальних величин.

 

Клінічна картина гострого панкреатиту досить подібна до ІМ Гострий нестерпний біль у верхній половині живота поширюється на ліву половину грудної клітки, ліву руку, міжлопаткову ділянку. ЕКГ зміни, характерні для дрібновогнищевого ІМ — від'ємний Т, депресія ST, аритмія. Діагностичне значення має біль, який при панкреатиті більш гострий, постійний, а не хвилеподібний, як при ІМ. При геморагічному панкреатиті розвивається шок з різким падінням артеріального тиску. Допомагають в діагностиці визначення активності діастази, повторні ЕКГ, спостереження за хворим.

 

Ускладнення ІМ.

 Тяжкість і частота ускладнень ІМ пов'язані зі ступенем порушення коронарного кровотоку і скоротливої функції міокарда. Короткотривалі порушення кровопостачання ведуть до поширення некрозу від субендокардіальної зони до епікардіальної. Якщо тривалість зупинки кровотоку більше 3-6 год, то наступає некроз 60-80 % ішемізованого міокарда. На ЕХО це виглядає як зона акінезії або гіпокінезії. Сприяє поширенню некрозу артеріальна гіпотензія і ураження кількох коронарних судин атеросклерозом.

При гострій ішемії уражена ділянка міокарда перестає скорочуватись, наступає пасивне видовження кардіоміоцитів з їх випинанням в систолу Видовження і розтягнення ішемізованих і некротизованих сегментів в ранній період ІМ отримало назву «експансії міокарда', яка є основою для виникнення дилятації ЛШ. При цьому підсилюється скоротливість неішемізованих сегментів міокарда зі зростанням адренергічної регуляції серця і включенням механізму Франка-Старлінга. Під час підгострої стадії ІМ і утворення рубця «експансія міокарда» з напруженням стінок викликає «ремодуляцію серця', яка змінює його геометрію. Ремоделювання починається в першу добу розвитку хвороби і може продовжуватись місяцями. При цьому розширюється порожнина ЛШ, набуває специфічної форми, що веде до напруження стінки і зростання навантаження на збережений міокард. Збільшення об'єму ЛШ веде до його дилятації і є ознакою несприятливого прогнозу. При дилятації ЛШ знижується серцевий викид і індекс, фВ з наростанням кінцевого діастолічного тиску ЛШ, що веде до систолічної дисфункції ЛШ і застійної ХСН.

Крім систолічної дисфункції ЛШ, причиною серцевої слабості при ІМ може бути діастолічна дисфункція, механізмом якої є розлади розслаблення міокарда з високою жорсткістю При збереженні скоротливої здатності наступає погіршення коронарного кровопостачання зі зростанням кінцевого діастолічного тиску ЛШ. Це веде до застою в лівому передсерді і легеневих венах, що приводить до застою в малому колі кровообігу фракція викиду при цьому в межах норми.

Зниження насосної функції ЛШ веде до гострої лівошлуночкової недостатності, при якій органи і тканини не отримують необхідне кровопостачання. При цьому, як правило, підвищується кінцевий діастолічний тиск ЛШ. Гемодинамічні ознаки серцевої слабості виникають при ішемії або некрозі 20-25 % м'язової маси ЛШ. Не завжди є відповідність між клінічними і гемодинамічними симптомами Наприклад, набряк легень може розвинутись при нормальній фВ, а при систолічній дисфункції ЛШ відсутні клінічні ознаки декомпенсації серця 3 допомогою балонних катетерів Свана-Ганзи і реографії проводять більш глибоке вивчення функцій міокарда.

Ранніми клінічними ознаками гострої лівошлуночкової недостатності є синусова тахікардія, задишка, кашель, вологі хрипи в легенях. Такі тяжкі прояви серцевої слабості, як серцева астма і набряк легень частіше бувають у другій половині першої доби розвитку ІМ на фоні післяінфарктного кардіосклерозу, ХСН, стенозуючого кардіосклерозу при артеріальній гіпертонії і протодіастолічному ритму галопу.

При серцевій астмі хворий скаржиться на ядуху, кашель, інколи вологий, ортопное. Тони серця при аускультації глухі, вислуховується протодіастолічний ритм галопу. В легенях жорстке дихання, як сухі, так і вологі хрипи. Якщо серцева астма переходить в набряк легень, то з'являється клекочуче дихання з відходженням рожевого пінистого харкотиння. Шкіра покрита холодним потом, відмічається периферичний ціаноз, тахікардія. На всьому протязі легень вислуховуються великопухирчаті вологі хрипи При рентгенографії органів грудної клітки діагностують двосторонній набряк легень, лінії Керлі.

Найбільш грізним і смертельним ускладненням ІМ є кардіогенний шок, летальність при якому перевищує 80-90 % Він розвивається при некрозі більше 35-40 % м'язової маси ЛШ. Частіше кардіогенний шок виникає протягом першої доби як результат систолічної дисфункції ЛШ внаслідок обширної ішемії або некрозу. Досить рідко його причиною буває розрив міжшлуночкової перегородки або мітральна недостатність. Пізній розвиток кардіогенного шоку зумовлений розширенням зони некрозу і прогресуванням слабості ЛШ. При ньому має місце гіпоперфузія тканин з нирковою недостатністю, артеріальною гіпоксемією і тканним ацидозом. Серцевий індекс < 2,2 л/хв/м2, а кінцевий діастолічний тиск ЛШ > 18 мм рт.ст. з легеневою гіпертензією і високим периферичним опором судин.

Критерії діагностики істинного кардіогенного шоку:

1) Систолічний AT < 80 мм рт.ст. зі значним зниженням пульсового тиску. При попередній АГ він може розвинутись при систолічному AT 90-100 мм рт.ст.

2) Олігурія або анурія. Діурез < 20 мл/год.

 

3) Тахікардія, надшлуночкова або шлуночкова тахіаритмія.

 

4) Холодний липкий піт, бліда шкіра, загальмованість, запаморочення.

 

Якщо протягом 15-20 хв при довенному введенні норадреналіну, допаміну тощо не вдається підвищити AT, то такий шок називається ареактивним кардіогенним шоком (Є.І.Чазов).

Зовнішній розрив міокарда є другим смертельним ускладненням гострого ІМ, він буває причиною смерті у 10 % всіх випадків. Розрив виникає на границі некрозу у вигляді щілини на 1-9-й день хвороби. Сприяє виникненню цього ускладнення похилий вік, АГ, жіноча стать. Іноді розриву передує біль в грудях.

Розрив виникає частіше при первинному боковому трансмуральному ІМ як у стані спокою, так і при фізичному навантаженні. За грудиною з'являється різкий біль зі швидким розвитком тампонади серця, яка веде до артеріальної гіпотензії і електромеханічної дисоціації. Сповільнення синусового ритму переходить у вузловий або ідіовентрикулярний ритм, що чітко спостерігається при моніторуванні. Тривалість життя становить від кількох хвилин до декількох годин. Реанімаційні заходи неефективні, діагностика затруднена. При підгострому розриві діагностують шум тертя перикарда, високий венозний тиск, парадоксальний пульс, появу систолічного або діастолічного шуму. Раптова поява високого зубця R у V1-V6 у хворих з від'ємним Т і депресією ST свідчить про гемоперикард. Двомірна ЕХО дозволяє діагностувати псевдоаневризму ЛШ, що вимагає хірургічного втручання.

 

До механічних ускладнень ІМ відносять також мітральну недостатність і розрив міжшлуночкової перегородки. При розриві наступає скид крові зліва направо, що веде до перевантаження правого шлуночка, збільшує кровоток у легеневій артерії з об'ємним перевантаженням лівих відділів серця. Стан хворого, як і прогноз, залежить від розміру дефекту. Діагноз розриву міжшлуночкової перегородки виставляють на основі появи інтенсивного пансистолічного шуму в 3-5-у міжреберТ' зліва від грудини з

 

систолічним тремтінням грудної стінки. Одночасно вислуховують акцент II тону над легеневою артерією, мелодію недостатності трикуспідального клапана. Досить часто бувають блокади серця. В клінічній картині на перше місце виходить біль в грудях з артеріальною гіпотензією, шоком і наростанням правошлуночкової недостатності. Двомірна ЕХО з допплерографією з високою точністю діагностує розрив міжшлуночкової перегородки. При консервативній терапії протягом 2 міс смертність становить 60-82 %. Вона залишається досить високою і при хірургічному лікуванні.

Причиною мітральної недостатності при ІМ буває або ішемічна дисфункція папілярного м'яза, або розрив хорди. Тяжку мітральну недостатність діагностують при розриві хорди з вираженою регургітацією. На 2-7-й день хвороби раптово виникає різкий біль в грудях, задишка, кашель, набряк легень. На верхівці серця вислуховують різко ослаблений І тон і пансистолічний шум, який проводиться в аксілярну ділянку. В діагностиці допомагає двомірна ЕХО. Як правило, прогноз несприятливий, протягом 2 місяців вмирає > 90 % хворих. Єдиним методом лікування є протезування мітрального клапана, смертність при якому також досить висока.

Одне з основних ускладнень ІМ — це порушення серцевого ритму, яке є частіше причиною смерті на догоспітальному етапі. Розрізняють ранні і пізні аритмії. Рання аритмія виникає до 48 год від початку хвороби внаслідок зміни шлуночкової рефрактерності і провідності, електричної нестабільності ішемізованої зони, зниження порогу фібриляції уражених кардіоміоцитів, дисфункції вегетативної нервової системи. Причиною пізньої аритмії (пізніше 48 год) бувають порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки, розширення зони некрозу, прогресування систолічної або діастолічної дисфункції ЛШ Сприяє цьому механізм повторного збудження або трігерної активності.

 

Шлуночкову екстрасистолію діагностують у 90 % хворих на ІМ, але тільки у 7 % вона переходить у фатальну аритмію. Шлуночкову аритмію найчастіше діагностують в перші год хвороби. Небезпечну фатальну Шлуночкову тахікардію можуть спровокувати як ранні і спарені екстрасистоли, так і поодинокі. Її діагностують у 15 % хворих на ІМ. Саме шлуночкова тахікардія з ЧСС > 130-140 за хв частіше провокує фібриляцію шлуночків і раптову коронарну смерть. Поліморфна шлуночкова тахікардія зустрічається відносно рідко. Між тим довготривала мономорфна тахікардія свідчить про наявність аритмогенного вогнища і високий ризик фібриляції. Остання частіше зустрічається при обширних ІМ з зубцем Q. фібриляція шлуночків може починатись раптово або з аритмії-передвісника. Перенесена в будь-якому періоді ІМ фібриляція шлуночків, в тому числі після проведених ефективних реанімаційних заходів, є поганою прогностичною ознакою.

 

В патогенезі надшлуночкової тахікардії певне значення мають порушення окисно-відновних процесів в зоні ішемії і некрозу, електролітного обміну і мікроциркулящї, гіперкатехолемія, підвищення тиску в лівому передсерді, дисфункція вегетативної нервової системи Основний механізм виникнення тахікардії — «re-entry».

Синусову тахікардію діагностують у 25 % хворих на ІМ Вона може бути як ознакою гіперкатехолемії, так і симптомом систолічної дисфункції ЛШ. Погане прогностичне значення синусової тахікардії полягає в тому, що вона збільшує кисневу заборгованість міокарда. Причиною появи передсердної екстрасистолії є підвищення тиску в лівому передсерді. У частини хворих вона передує появі тріпотіння або мерехтіння передсердь. Миготливу аритмію діагностують у 10-15 % хворих. П поява свідчить або про глибоку ішемію міокарда передсердь, або про високий тиск в передсерді. Миготлива аритмія негативно впливає на гемодинаміку Тому при погіршенні стану з падінням AT проводять екстрену кардіоверсію. При пароксизмальній надшлуночковій тахікардії з ЧСС 160-300 за хв ритм залишається правильним. Від шлуночкової тахікардії вона відрізняється вузьким комплексом QRS, нерідко самостійно проходить. Прискорений ритм із АВ-з'єднання (вузловий) вимагає лише, спостереження і є доброякісною аритмією.

Існує думка, що синусова брадикардія при ІМ має захисний характер, підвищує поріг фібриляції шлуночків. Якщо не порушена гемодинаміка, то вона не потребує лікування. Це ж торкається АВ-блокади І ступеня і АВ-блокади II ступеня типу Мобітц І. Ці блокади мають перехідний характер. При АВ-блокаді II ступеня Мобітц II з постійним PQ випадають окремі шлуночкові комплекси. Хворі з переднім ІМ, сповільненим шлуночоквим ритмом і АВ-блокадою типу Мобітц II підлягають тимчасовій електростимуляції серця. Саме у таких хворих високий ризик розвитку повної поперечної блокади, яку діагностують у 3-7 % всіх випадків. Повна АВ-блокада при передньому ІМ свідчить про обширний ІМ і поганий прогноз. Між тим повна АВ-блокада у хворих на задньо-діафрагмальний ІМ нерідко проходить після лікування атропіном. Провідність здебільшого відновлюється через кілька днів.

У 15-20 % хворих на ІМ розвивається блокада пучка Гіса або його гілок Як правило, це пов'язане з обширним некрозом міокарда і зниженням насосної функції серця. Повна блокада правої ніжки пучка Гіса в поєднанні з блокадою передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса (біфасцикулярна) нерідко переходить в повну АВ-блокаду високого ступеня, що вимагає тимчасової електростимуляції серця. Хворим з блокадою ніжок пучка Гіса загрожує фібриляція шлуночків або лівошлуночкова недостатність.

Витончення і дилятація змертвілої ділянки міокарда передує формуванню гострої аневризми серця, її формування починається з експансії міокарда через кілька днів або тижнів від початку хвороби Високий ризик розвитку аневризми у хворих з трансмуральним обширним переднім або передньо-боковим ІМ з стабільною АГ, а також при застосуванні преднізолону і нестероїдних протизапальних препаратів, які сповільнюють утворення рубця. Згідно статистичних даних її діагностують у 10-15 % хворих з трансмуральним ІМ. Під час систоли аневризма розширюється і випинається назовні. Клінічні симптоми, поява систолічного шуму над поверхнею серця, допоміжна пульсація в місці прилягання аневризми до грудної клітки, ослаблений І тон, рецидиви серцевої астми. При реєстрації ЕКГ над аневризмою відсутній зубець R, глибокий зубець QS, зберігається підйом ST над ізолінією випуклістю догори. Хронічна післяінфарктна аневризма є випуклим, фіброзним, жорсткої структури сегментом ЛШ, нерідко з тромботичними масами. Для неї властиві шлуночкові аритмії, тромбоемболії і застійна ХСН. Існує ризик спонтанного розриву міокарда, тому таким хворим показана хірургічна резекція аневризми. Важливе діагностичне значення належить рентгенкімографії, двомірній ЕХО, радіовентрикулографії.

Протягом перших 4 діб у 10 % хворих з трансмуральним ІМ діагностують епістенокардитичний перикардит, причиною якого є запалення перикарду в зоні некрозу. Нерідко він перебігає безсимптомно. У другої частини хворих виникає біль в грудях, який підсилюється при кашлі, ковтанні, вислуховується шум тертя перикарду від кількох год до декількох діб. Відмічається субфебрильна температура, синусова тахікардія, підйом ST над ізолінією, шум непостійного характеру з максимумом по лівому краю грудини.

Післяінфарктний синдром (синдром Дресслера) діагностують у 3 % хворих на 2-6 тиж ІМ В його патогенезі основна роль належить аутоімунним реакціям з аутосенсибілізацією організму аутоантигенами некротизованих кардіоміоцитів Синдром Дресслера проявляється гарячкою, перикардитом, плевритом і пневмоштом. Для нього властивий рецидивуючий перебіг. В окремих випадках має місце геморагічний васкуліт, ураження суглобів і нирок. До атипових варіантів відносять «синдром плеча', «синдром кисті', «синдром передньої стінки грудної клітки».В період загострення підвищується температура, лейкоцитоз, еозинофілія, збільшується ШОЕ.

 

До ранніх ускладнень ІМ відносять ранню післяінфарктну стенокардію, яка виникає в стані спокою протягом 3 тиж з початку розвитку гострого ІМ. В основі її патогенезу лежить рестеноз інфаркт-залежної судини з наростанням пристінкового тромбування. Часіше її діагностують у хворих з дрібновогнищевим ІМ. При ранній післяінфарктній стенокардії високий ризик повторного ІМ і РКС. До несприятливих прогностичних факторів при цьому належать розширення зони некрозу, поява шлуночкової аритмії, погіршення показників гемодинаміки.

Якщо раніше тромбоемболічні ускладнення при гострому ІМ діагностували у 10 % випадків, то при застосуванні^ перших днів гепарину, антиагрегантів вони бувають у 3 % всіх випадків. Ймовірність виникнення тромбоемболій протягом перших 10 днів висока при обширних передніх ІМ з дискінезією верхівки серця і формуванням аневризми Сприяють виникненню ускладнень застійна серцева недостатність, пристінковий тромбоз.

Досить важко провести диференціальний діагноз при тромбоемболії легеневої артерії як ускладненні ІМ. Крім болю в грудях, з'являється задишка, ціаноз, пітливість, тахікардія при нормальному або зниженому AT. На ЕКГ — зміщення електричної осі серця вправо, блокада правої ніжки пучка Гіса, P-pulmonale у ІІ-ІІІ відведеннях, від'ємний зубець Т у VI-V3. Для виключення інших джерел тромбоемболії проводять сцинтиграфію легень, флебографію або доплерографію глибоких вен ніг. Ангіографія легеневої артерії є досить небезпечним методом діагностики.

В місці некрозу міокарда утворюються пристінкові тромби, які можуть бути джерелом емболії великого кола кровообігу. Тромби в порожнинах серця діагностують з допомогою двомірної ехокардіографп". Тромбоемболія у великому колі кровообігу зустрічається відносно рідко. Вона може бути причиною ішемічного інсульту, інфаркту нирок, гострої оклюзії артерії кінцівок. При тромбоемболії мозкових артерій виникає минуча неврологічна симптоматика, раптовий геміпарез. З допомогою комп'ютерної томографії виключають геморагічний інсульт. Серед інших ускладнень гострого ІМ слід вказати на гострі гіпоксичні виразки шлунково-кишкового тракту, з болями, диспепсією, шлунково-кишковою кровотечею і анемією. У п'яниць іхворих на алкоголізм в перші дні ІМ ми спостерігали гострі психози (делірій), переважно з зоровими галюцинаціями. Гостра атонія сечового міхура частіше буває у чоловіків з аденомою простати і при прийомі деяких ліків. Парез шлунково-кишкового тракту має рефлекторний характер.

До пізніх ускладнень перенесеного ІМ відносять післяінфарктний кардіосклероз, ХСН, аритмії і блокади серця, хронічну післяінфарктну аневризму.

Прогноз при ІМ. Клініцистами розроблені різні прогностичні схеми для хворих на ІМ (класифікація Кілліпа тощо). На основі багатоцентрового і багатофакторного аналізу смертності і виживання хворих на ІМ вивчені фактори, які збільшують ризик смерті на госпітальному етапі. До них відносять:

• післяінфарктну стенокардію.

• вік більше 70 років,

• пізню фібриляцію шлуночків, яка діагностована через 24-48 год від початку клініки ІМ,

• шлуночкову тахікардію, часту шлуночкову екстрасистолію (пізня

аритмія),

• повторний ІМ з розширенням зони некрозу в ранні строки,

• застійну серцеву недостатність з фВ < 40 %,

• артеріальну гіпотензію, ЧСС > -100 за хв,

•     цукровий діабет, хронічні обструктивні хвороби легень,

•     повну АВ-блокаду лівої і/або правої ніжки пучка Гіса,

•     передню локалізацію ІМ,

• ранню миготливу аритмію і тріпотіння передсердь. Смертність більш висока при передньому або передньо-боковому ІМ.

 

В перші роки після перенесеного ІМ ризик смерті пов'язаний з такими

клініко-інструментальними даними:

 

• застійна ХСН II-IV фК з фВ < 40 %,

 

• виражена дилятація ЛШ з систолічною дисфункцією, аневризма серця,

 

• пароксизмальна шлуночкова тахікардія,

 

• повна АВ-блокада, АВ-блокада II ст. типу Мобітц II,

 

• повна блокада лівої і/або правої ніжки пучка Гіса,

 

• пізня фібриляція шлуночків,

 

• трьохсудинне ураження вінцевих судин за даними коронарної ангіографії,

 

• нездатність хворого при ВЕМ досягти 20-50 Ват і ЧСС 120-130 за хв, депресія сегменту ST > 2 мм, поява стенокардії.

 

За останні 25-30 років суттєво знизилась госпітальна летальність при ІМ. В сучасних кардіологічних центрах з використанням тромболітиків і ангіопластики вона < 10 %. Одночасно знизилось число випадків РКС після виписки хворого зі стаціонару. Цьому сприяли раціональне застосування антикоагулянтів, антиагрегантів, бета-адреноблокаторів, ІАПф, кордарону, хірургічне лікування ІХС. Впливає на прогноз і дотримання здорового способу життя, відмова від куріння.       

 

      

 

ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом без елевації ST (інфаркт міокарда без зубця Q і нестабільна стенокардія)

 

Код МКХ 10: I20-I22

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гострий коронарний синдром (ГКС) - група симптомів і ознак, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарду (ГІМ) або нестабільну стенокардію (НС).

Термін ГКС використовується при першому контакті з хворими, як попередній діагноз. Включає ГКС із стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ і без такої. Перший у більшості випадків передує ГІМ з зубцем Q на ЕКГ, другий - ГІМ без Q і НС (заключні клінічні діагнози).

ГІМ - це некроз будь-якої маси міокарду внаслідок гострої тривалої ішемії. НС - гостра ішемія міокарду, важкість і тривалість якої недостатня для розвитку некрозу міокарду. ГІМ без підйому ST/без Q відрізняється від НС збільшенням рівня біохімічних маркерів некрозу міокарду в крові, які в НС відсутні.

В якості клінічних діагностичних критеріїв ГКС слід вважати:

1. Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої.

2. Стенокардія не менш за III ФК (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів, 1976 р.), яка виникла вперше (протягом попередніх 28 днів).

3. Прогресуюча стенокардія, як найменше III Ф.К.

ЕКГ критерії ГКС: горизонтальна депресія сегменту ST та/або "коронарний" негативний зубець Т. Можлива також відсутність цих ЕКГ-змін.

Біохімічні критерії ГКС: підвищення в сироватці крові змісту КФК, бажано МВ КФК, з наступним зниженням у динаміці та/або серцевих тропонинів Т чи І. В суперечливих випадках ці критерії є визначальними.

Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з ГКС повинні обов'язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (або при відсутності - в кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування під спостереження кардіолога.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження

1. збір скарг та анамнезу

2. клінічний огляд

3. вимірювання АТ

4. ЕКГ у 12 відведеннях в динаміці

5. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК в динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові)

6. ЕхоКГ

7. навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань

8. КВГ: відсутность стабілізації стану хворого при проведенні адекватної медикаментозної терапії протягом 48 годин або наявність протипоказів до проведення навантажувальних тестів.

Додаткові дослідження

1. ЧАТВ (при лікуванні нефракціонованим гепарином)

2. коагулограма

3. Ro ОГК

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

1. Аспірин.

2. Тієнопірідинови похідні.

3. Нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним п/ш введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш всім хворим. Тривалість терапії 2-5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.

4. бета-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності.

5. Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сідноніміни.

6. Блокатори   кальцієвих   каналів.  Ділтіазем  і  верапаміл доцільно застосовувати  для  лікування  хворих,  які  мають  протипокази до   бета-адреноблокаторів   і   у   хворих   з  варіантною стенокардією  при  відсутності  систолічної  СН.   Дігідропірідіни ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного тадодаткового антиангінального    ефектів    тільки    разом    з бета-блокаторами  .

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і бета-адреноблокаторів - ненаркотичні і наркотичні аналгетикі.

2. Статини при загальному холестерині крові > 5 ммоль/л.

3. При підвищенні АТ - антигіпертензивна терапія, перед усім інгібітори АПФ

4. При рецидивуючої ішемії міокарда - хірургічна реваскуляризація міокарда. Покази та вибір метода реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Зникнення чи стабілізація стенокардії і гемодинамікі.

Тривалість лікування

Обов'язкове стаціонарне лікування тривалістю 10-14 днів. Подовження термінів лікування можливо при наявності ускладнень, рефракторної НС, СН, важких аритмій і блокад.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних і ЕКГ ознак ішемії міокарду. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST >= 2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження).

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Наприклад, проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом всього життя. Щорічне обов'язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 грам на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (при відсутності протипоказань).

 

 

 

 

 

 

ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом з елевацією ST (інфарктом міокарда з зубцем Q)

 

Код МКХ 10: I21-I22

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гострий коронарний синдром (ГКС) - група клінічних ознак чи симптомів, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарду (ГІМ) або нестабільну стенокардію.

ГКС із стійкою елевацією ST у більшості випадків передує ГІМ з зубцем Q. ГІМ - це некроз будь-якої маси міокарду внаслідок гострої тривалої ішемії. В якості клінічних діагностичних критеріїв слід вважати:

1.1. Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої.

1.2. Наявність типових змін ЕКГ (елевація ST з характерною динамікою, поява патологічного зубця Q).

1.3. Поява біохімічних маркерів некрозу міокарду (критерії, що є верифікуючим у суперечливих випадках).

Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з ГКС повинні обов'язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження

1. Збір скарг та анамнезу.

2. Клінічний огляд.

3. Вимірювання АТ.

4. ЕКГ у 12 відведеннях в динаміці.

5. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК в динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові).

6. ЕхоКГ.

7. Навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань.

8. Коронаровентрикулографія безумовно при давності ГКС до 12 годин і можливості виконання процедури протягом 90 хв. після першого контакту з лікарем.

Додаткові дослідження

1. ЧАТВ (при лікуванні нефракціонованим гепарином)

2. коагулограма

3. Ro ОГК

4. вимірювання та моніторинг ЦВТ в динаміці.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

1. Тромболітична терапія з використанням стрептокінази, ретеплази, альтеплази або тенектеплази, TNK-ТАП проводиться при відсутності проти показів і можливості проведення протягом 12 годин від початку ангінозного нападу.

2. Первинні коронарні втручання при давності клініки ГКС до 12 годин, а при збереженні або відновленні ішемії в пізніші терміни є методом вибору в лікуванні інфаркту міокарду, що ускладнений кардіогенним шоком, при наявності протипоказань до тромболітичної терапії та в умовах, коли можливо виконати процедуру протягом 90 хвилин від першого контакту з лікарем. Покази та вибір метода реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ та можливістю клініки.

3. Аспірин.

4. Нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним п/ш введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш всім хворим. Тривалість терапії 2-5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.

5. бета-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності. При наявності СН і/чи систолічної дисфункції ЛШ (ФВ < 45%) - метопролол, карведілол.

6. Блокатори  кальцієвих  каналів.  Ділтіазем   і   верапаміл доцільно застосовувати  для  лікування  хворих,  які  мають протии покази до  бета-адреноблокаторів   і   у   хворих   з   варіантною стенокардією   при відсутності  систолічної  СН.  Дігідропірідіни ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного тадодаткового  антиангінального    ефектів    тільки    разом    з бета-блокаторами.

7. Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сідноніміни.

8. Інгібітори  АПФ,  при  непереносимості  -  блокатори   рецепторів ангіотензину II.

9. Статини показані всім хворим із загальним холестерином крові > 5 ммоль/л. Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносимості контролюють вміст в крові АЛТ, АСТ і КФК.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Тієнопірідінові антитромбоцитарні препарати показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також безпосередньо перед ПКВ і після неї.

2. Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і бета-адреноблокаторів - ненаркотичні і наркотичні аналгетики.

3. При підвищенні АТ - антигіпертензивна терапія, перед усім інгібітори АПФ.

4. Лікування основних ускладнень:

4.4. Гостра лівошлуночкова недостатність (класифікація за T. Killip-J. Kimball, 1969)

4.4.1. початкова та помірно виражена (Killip II): фуросемід, нітрати (внутрішньовенно або перорально)

4.4.2. важка (Killip III): фуросемід (внутришньовенно), нітрати (внутришньовенно), допамін (при гіпоперфузії нирок), добутамін (при підвищеному тиску в малому колі кровообігу), ИВЛ; у разі розвитку альвеолярного набряку легень: піногасники, морфін, кровопускання.

4.4.3. кардіогенний шок:

4.4.3.1. рефлекторний - ненаркотичні та наркотичні анальгетикі, симпатоміметикі

4.4.3.2. аритмічний: ЕІТ або електрокардіостимуляція

4.4.3.3. істінний: допамін, добутамін, повна реваскулярізація міокарда (ЧКВ, АКШ), внутрішньо аортальна балонна контрпульсація (при можливості).

4.5. важки шлуночкові порушення ритму: лідокаін, мексітіл, бета-адреноблокатори, аміодарон (за необхідністю подальшої профілактики).

4.6. АВ-блокади: профілактичне встановлення ендокардіального електрода в правий шлуночок (АВ-блокада 2 ступеня Мобітц I при задньому ІМ, АВ-блокада 2 ступеня Мобітц II, АВ-блокада 3 ступеня), при порушенні гемодинаміки - електрокардіостимуляція.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Стабілізація стану. Відсутність ускладнень.

Тривалість лікування

Обов'язкове стаціонарне лікування тривалістю 14-17 днів. Подовження термінів лікування можливо при наявності ускладнень, поперед усе СН, післяінфарктної стенокардії, важких порушень ритму і АВ-блокад.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних і ЕКГ ознак ішемії міокарду. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST >= 2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження). Відсутність прогресування серцевої недостатності, рецидивування потенціально фатальних аритмій АВ-блокад високого ступеню.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Проведення адекватної тромболітичної та антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом всього життя. Щорічне обов'язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 грам на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (при відсутності протипоказань).

21. Основні групи та клінічна фармакологія засобів, що використовуються при лікуванні хворих з

 ішемічною хворобою серця

 

Метою фармакотерапії стабільної стенокардії є покращення прогнозу та якості життя пацієнтів за рахунок усунення симптомів захворювання. Пріоритет надається лікарським засобам з доведеним позитивним впливом на прогноз. Для більшості хворих на стабільну стенокардію в Україні фармакотерапія залишається альтернативою інвазивним втручанням, спрямованим на реваскуляризацію міокарду. Причому, за підрахунками MASS II Study, фармакотерапія супроводжується меншою кількістю ускладнень, принаймні протягом 1-го року спостережень, порівняно з хірургічними методами лікування. Інвазивні втручання залишаються методом вибору для хворих, які мають дуже високий ризик серцево судинних ускладнень чи у випадках, коли адекватна медикаментозна терапія не усуває симптоми захворювання.

Фармакотерапія для покращення прогнозу хворих на стабільну стенокардію

АНТИТРОМБОТИЧНІ ПРЕПАРАТИ

 

Призначення антитромбоцитарної терапії попереджає розвиток тромботичних ускладнень і є обов'язковим для всіх хворих на стабільну стенокардію за відсутності протипоказань.

Ацетилсаліцилова кислота (АСК) – АСПІРИН, залишається препаратом вибору для більшості хворих на ІХС. Позитивний терапевтичний ефект аспірину і відносно низький ризик викликаних ним побічних реакцій на сьогодні добре задокументовані. В рандомізованих дослідженнях було доведено беззаперечну перевагу аспірину перед плацебо у хворих на стабільну стенокардію. Наприклад, результати Шведського дослідження SAPAT свідчать про зниження під впливом аспірину (добова доза – 75 мг) частоти інфаркту міокарда і раптової смерті на 34 %; р=0,003. Класичний та аналіз Antithrombotic Trialists' Collaboration (АТС), до якого увійшли результати терапії 2920 хворих на стабільну стенокардію, засвідчив про 33 % зниження вірогідності серйозних судинних ускладнень (інфаркт, інсульт, кардіальна смерть) під впливом АСК у порівнянні з плацебо і групою нелікованих хворих (9,9 % проти 14,1 %, відповідно; р<0,001). Особливе значення має антитромботич на терапія для пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарду. Так, за даними АТС, 11 багато центрових плацебо контрольованих до сліджень за участю майже 19 тисяч хворих з інфарктом міокарду в анамнезі, прийом аспірину зменшував смертність на 31 %, частоту повторного не фатального інфаркту – на 31 %, частоту не фатального інсульту – на 42 %.

Механізм дії аспірину полягає в незворотній блокаді тромбоцитарної циклооксигенази 1 (ЦОГ 1), що супроводжується зменшенням продукції тромбоксану А2. АСК інактивує циклооксигеназу на тривалий період – протягом усього періоду життя тромбоцита (7- 10 днів).

Оптимальними антитромботичними доза ми аспірину вважають 75- 150 мг на день. Перевищення та заниження зазначених доз може впливати на ефективність аспірину, як це було показано в дослідженні CURE у пацієнтів з гострим коронарним синдромом. Невеликі дози препарату, 100 мг і нижче, виявились більш ефективними з точки зору зниження ризику серцево судинних ускладнень, ніж 200 мг і вище. З іншого боку, в дослідженні USPHS в невеликій підгрупі хворих на стенокардію суттєве зниження частоти нефатального інфаркту міокарда спостерігалось при призначенні 325 мг аспірину на добу. Проте контрольованих порівняльних досліджень різних доз аспірину на теперішній час недостатньо.

Серед побічних реакцій, пов'язаних з прийомом аспірину, найбільше практичне значення мають шлунково кишкові розлади (ульцерогенна дія та геморагічні ускладнення). Слід зазначити, що ризик шлунково кишкових кровотеч зростає при призначенні будь яких антитромботичних засобів, причому точних відомостей про частоту цього побічного ефекту при застосуванні, наприклад, клопідогрелю на сьогодні немає. Можливим механізмом кровотечі при застосуванні антитромботичних засобів вважають порушення нормального процесу відновлення слизової оболонки ШКТ. Не виключено, що аспірин викликає дозозалежне ушкодження слизової оболонки шлунка, чого можна значною мірою уникнути при використанні низьких доз препарату. Противагою ефектам аспірину можуть слугувати засоби, які блокують шлункову секрецію соляної кислоти. Найбільше доказів щодо подібного позитивного впливу мають препарати з фармакологічної групи інгібіторів протонної помпи, зокрема вивчались ланзопразол та есомепразол. Ерадикація Helicobacter pylory інфекції також зменшує ризик шлунково кишкових кровотеч, в тому числі на фоні призначення аспірину.

Важливим є питання про можливість підвищення ризику внутрішньочерепних геморагій при призначенні антитромботичних засобів. Проте абсолютний ризик подібних ускладнень для аспірину в дозі >75 мг на день становить менше, ніж 1 на 1000 пацієнтороків лікування, тобто є достатньо низьким. Немає також доказів дозозалежного зростання ризику внутрішньочерепних крововиливів при призначенні звичайних терапевтичних доз аспірину. Разом з тим, у пацієнтів з церебральним атеросклерозом системний ефект призначення АСК щодо профілактики ішемічного інсульту є вкрай позитивним, що обумовлює доцільність призначення препарату таким хворим.

Резистентність до аспірину. Феномен «резистентності до аспірину» констатують при появі серцево судинних ускладнень, незважаючи на прийом препарату, а також за допомогою лабораторних методів, які підтверджують зниження чи відсутність фармакологічної дії аспірину. Проте на сьогодні немає узгодженого стандарту як для визначення «резистентності до аспірину», так і для її подолання. Подібна проблема стосується також клопідогрелю.

Селективні ЦОГ 2 інгібітори і нестероїдні протизапальні лікарські засоби (НПЛЗ). Обговорення зазначеної групи лікарських засобів у контексті лікування стабільної стенокардії зумовлене їх можливим негативним впливом на ризик серцево судинних ускладнень і взаємодією з аспірином. Передумовою негативної дії на серцево су динну систему є зменшення під впливом селективних інгібіторів ЦОГ 2 синтезу простацикліну, речовини, яка забезпечує вазодилататорний і антитромботичний ефекти. Зниження активності простацикліну створює умови для підвищення артеріального тиску, прогресування атеросклерозу та тромбоутворення. Суттєве зростання ризи ку серйозних коронарних ускладнень, таких як фатальний і нефатальний інфаркт міокарда, було виявлене під час проведення ряду клінічних досліджень з використанням препарату рофекоксиб (Vioxx). Результати цих досліджень стали причиною відмови від використання в клініці зазначеного препарату. Зростання чисельності серцево судинних ускладнень на фоні призначення рофекоксибу малодозозалежний характер.

 Наприклад, цей показник становив, відповідно, 2,3 % і 3,4 % для добових доз рофекоксибу 400 і 800 мг. В плацебо контрольованому дослідженні з використанням парекоксибу/валдекоксибу для лікування післяопераційного больового синдрому після аортокоронарного шунтування зростання кількості серцево судинних ускладнень було зареєстроване вже після 10 денної терапії інгібіторами ЦОГ 2.

За результатами клінічних досліджень з використанням ряду селективних інгібіторів ЦОГ 2 було зроблено висновок, що зазначені лікарські засоби здатні підвищувати ризик коронарних ускладнень в загальній популяції хворих. Крім того, призначення інгібіторів ЦОГ 2 асоціювалось з ризиком розвитку інсульту, серцевої недостатності та гіпертензії. Таким чином, призначення інгібіторів ЦОГ 2 (без забезпечення ефективної блокади тромбоцитарної ЦОГ 1) хворим зі стабільною стенокардією є протипоказаним.

Неселективні інгібітори ЦОГ (НПЛЗ) здатні зворотно блокувати продукцію тромбоксану і агрегацію тромбоцитів, як було показано, наприклад, для напроксену. Проте ефективність НПЛЗ щодо синтезу тромбоксану значно поступається аспірину. Крім того, процес блокування ЦОГ 1/тромбоксану під впливом НПЛЗ має тимчасовий характер. Разом з тим, є свідчення, що неселективні НПЛЗ також можуть підвищувати ризик серцево судинних ускладнень. Тому за не обхідності хворим з ІХС рекомендовано призначення найнижчих ефективних доз НПЛЗ, максимально можливими короткими курсами. Препаратом вибору для початку терапії залишається парацетамол. Призначення НПЛЗ хворим на стабільну стенокардію необхідно поєднувати з низькими дозами аспірину (75 мг) для забезпечення адекватного антитромботичного ефекту. Ібупрофен і, можливо, напроксен, здатні зменшувати антиагрегантний ефект аспірину за рахунок конкурентної блокади процесу ацетилування ЦОГ 1. Комбінації вказаних НПЛЗ з аспірином не рекомендовані. Диклофенак є відносно селективним блокатором ЦОГ 2. Він практично не впливає на функцію тромбоцитів і не взаємодіє з аспірином, тому за необхідності така комбінація може бути використана у пацієнтів з ІХС.

КЛОПІДОГРЕЛЬ і тиклопідин відносяться до групи тієнопіридинів, за механізмом дії вони є неконкурентними антагоністами АДФ рецепторів тромбоцитів. Їх результуючий фармакодинамічний ефект подібний до ефекту аспірину. Незважаючи на достатньо тривалу присутність тиклопідину в клінічній практиці, його роль у лікуванні ІХС, як хронічних форм, так і інфаркту міокарда, невизначена. Порівняно з клопідогрелем, тиклопідин характеризується дещо гіршою переносимістю та більшою кількістю побічних реакцій, зокрема щодо впливу на кровотворну функцію кісткового мозку (нейтропенія, тромбоцитопенія). Терапевтичний ефект препарату розвивається повільно.

Основним клінічним дослідженням з вивчення дії клопідогрелю у пацієнтів з хронічною ІХС було дослідження CAPRIE. В ньому взяли участь хворі з перенесеним інфарктом міокарда, інсультом, атеросклерозом периферичних артерій. За результатами дослідження в групі пацієнтів високого ризику клопідогрель, 75 мг/дн, виявився де що ефективнішим в попередженні серцево судинних ускладнень, ніж аспірин, 325 мг/дн (р=0,043). Проте аналіз результатів дослідження CAPRIE в різних підгрупах хворих виявив, що вірогідні переваги клопідогрелю над аспірином стосовно попередження серцево судинних ускладнень були виявлені тільки у пацієнтів з атеросклерозом периферичних артерій. Дуже незначними були переваги клопідогрелю і щодо розвитку шлунково кишкових кровотеч, незважаючи на достатньо високу дозу аспірину.

Слід також відзначити де що завищену за даними літератури оцінку переваг клопідогрелю, враховуючи, що доза аспірину, яку призначали в дослідженні (325 мг/дн) була не найоптимальнішою. В CAPRIE не включали хворих з непереносимістю до аспірину; немає даних щодо порівняння частоти шлунково кишкових кровотеч при призначенні клопідогрелю і плацебо. Якщо до цього додати ще й значну вартість клопідогрелю, то призна чення цього препарату доцільне за умови непереносимості аспірину та у пацієнтів з високим ризиком артеріального тромбозу. Питання щодо ризику шлунково кишкових кровотеч на фоні антитромбоцитарної терапії повинно окремо розглядатись для кожного конкретного клінічного випадку. Після коронарного стентування, за наявності гострого коронарного синдрому, при інфаркті міокарду з елевацією сегменту ST, клопідогрель рекомендовано поєднувати з аспірином, проте протягом обмеженого проміжку часу, до 12 місяців. Ефективність зазначеної комбінації недоведена при стабільній стено- кардії. Клопідогрель підвищує ризик серйозних кровотеч після аорто коронарного шунтування.

Невирішеним залишається питання стосовно потенційної взаємодії клопідогрелю з іншими лікарськими засобами, які мають вплив чи спільний шлях метаболізму через систему печінкових трансаміназ СYР3А4. Наприклад, Lau і співавтори показали, що аторвастатин в дозозалежному режимі блокує вплив клопідогрелю на АДФ індуковану активацію тромбоцитів. Подібна взаємодія не спостерігалась для правастатину, який метаболізується іншим шляхом. В цій же роботі було показано можливість взаємодії між клопідогрелем і антибіотиками, які блокують (еритроміцин, тролеан доміцин) чи індукують (рифампіцин) СУР3А4. Інші дослідники не виявили взаємодії між клопідогрелем і аторвастатином, проте останній призначали в невисокій дозі (10 мг/дн). Певні протиріччя були знайдені при визначенні ймовірності взаємодії клопідогрелю (на вантажувальної дози – 300 мг) і ліпофільних статинів (аторвастатин, симвастатин, ловастатин) у пацієнтів після транслюмінальних втручань. Разом з тим, призначення аторвастатину і симвастатину при збільшенні навантажувальної дози клопідогрелю до 600 мг не впливало на його ефективність. Слід зазначити, що спеціальних проспективних рандомізованих досліджень, присвячених питанню можливого впливу на кінцеві результати комбінованої терапії з використанням клопідогрелю і ліпофільних статинів на теперішній час немає.

Проте за наявними даними тривале призначення таких комбінацій в різних інших клінічних дослідженнях не мало негативного впливу на їхні кінцеві результати, включаючи прогностичні показники смертності і виживання. Більш того, за даними GRACE реєстру приєднання статинів до терапії клопідогрелем супроводжувалось додатковим, вищим за очікуваний, позитивним впливом на прогноз пацієнтів. Підсумовуючи слід зазначити, що на сьогодні дані щодо можливої взаємодії клопідогрелю і статинів містять багато протиріч і справжня значимість такої взаємодії залишається предметом дискусії.

 

ДИПІРИДАМОЛ ТА АНТИКОАГУЛЯНТИ.

Дипіридамол на теперішній час не розглядають в якості антитромботичного засобу для лікування стабільної стенокардії. Вважають, що він характеризується відносно низькою антитромбоцитарною активністю і ризиком роз витку синдрому «обкрадання» з можливим погіршенням клінічної симптоматики стенокардії. Антикоагулянти (варфарин, інгібітори тромбіну) не показані при стабільній стенокардії за відсутності особливих обставин, таких, наприклад, як миготлива аритмія.

 

ГІПОЛІПІДЕМІЧНІ ЗАСОБИ

Призначення гіполіпідемічних засобів є одним з найважливіших аспектів лікування хворих з ІХС. Медикаментозні препарати призначають додатково до дієти та заходів щодо модифікації стилю життя, коли останні не призводять до «цільового» зниження ліпідів крові.

 Ефективність гіполіпідемічних засобів пов'язана з покращенням функції ендотелію, усуненням запалення, стабілізацією атеросклеро тичної бляшки, попередженням прогресування/регресом атероскле ротичного процесу. Лікування дисліпідемій передбачає застосування 4 основних груп лікарських засобів: статинів (ловастатин, симваста тин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин), фібратів (гемфіброзил, фенофібрат), нікотинової кислоти (ніацин), секвестрантів жовчних кислот (холестирамін, холестипол), а також препаратів омега 3 поліненасичених жирних кислот (риб'ячий жир).

 

Інгібітори 3 гідроксі 3 метилглютарил коензим А (HMG CoA) редуктази (статини). В Україні зареєстровано такі препарати статини: ловастатин, правастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин, флюваста тин. Статини знижують ризик атеросклеротичних серцево судинних ускладнень в середньому на 30 %. Позитивні, щодо прогнозу, можливості терапії були продемонстровані клінічними дослідженнями з первинної (AFCAPS/TexCAPS, ASCOT LLA) і вторинної (4S, LIPID, CARE, HPS) профілактики атеросклерозу та його ускладнень у хворих з різним ступенем серцево судинного ризику, з різними показниками холестерину, різної статі і віку, з цукровим діабетом (ЦД) та іншими еквівалентами ІХС. Скандинавське дослідження 4S було першим масштабним дослідженням, яке радикально змінило став лення клініцистів до терапії дисліпідемій. В ньому взяли участь 4444 хворих з ІХС та гіперхолестеринемією. Пацієнти були ран домізовані в 2 групи: плацебо та симвастатина. Початкова доза препарату становила 20 мг на добу, під контролем показників ліпідного обміну у частини хворих її збільшували до 40 мг. Спостереження за хворими продовжувалось в середньому до 5,4 років. Основним результатом дослідження стало зниження під впливом терапії симвастатином показника загальної смертності на 30 %, і показника серцево судинної смертності на 42 %. Через 10 років після завершення Скандинавського дослідження його автори представили додаткові матеріали за результатами тривалого спостереження за хворими, які взяли у ньому участь. Додатковий період після завершення основного дослідження склав в середньому 2 роки. Виявилось, що 82,2 % хворих, які почали прийом симвастатину під час 4S, в подальшому його продовжили. Понад 70 % пацієнтів з групи плацебо після завершення основного дослідження почали приймати симвастатин. Разом з тим показник смертності в основній групі за період після за вершення дослідження виявився достовірно нижчим, ніж в контрольній: 3,6 % проти 4,9 %, відповідно. Беззаперчним досягненням у вивченні терапевтичних властивостей статинів стало дослідження НРS (Heart Protection Study). Його результати, окрім розширення доказової бази для використання статинів взагалі і симвастатину зокрема, та масштабності самого дослідження (в ньому взяли участь 20 536 осіб), дали підстави для перегляду сучасних стандартів лікування пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень атеросклерозу.

Суттєвою особливістю НРS було те, що дослідження виконувалось під керівництвом Ради медичних наукових досліджень Великої Британії (MCR) і Британського кардіологічного фонду (BHF) і мало незалежні джерела фінансування. До дослідження залучали хворих у віці 40 80 років з високим ризиком ускладнень ІХС, зокрема осіб, які перенесли інфаркт міокарда, пацієнтів з іншими проявами ІХС чи ознаками атеросклеротичного ураження некоронарних артерій, з ЦД 2 типу і артеріальною гіпертензією. Основним показанням для значення симвастатину в НРS був високий ризик серцево судинних ускладнень, а не гіперхолестеринемія, як у більшості попередніх досліджень. Таким чином, серед учасників НРS виявилось достатньо пацієнтів з відносно низьким рівнем ХС – до 33 % хворих з ІХС. Сим вастатин призначали в дозі 40 мг на добу. Пацієнти контрольної групи отримували плацебо. Тривалість терапії склала в середньому 5,5 років. Дослідження продемонструвало достовірну ефективність симвастатину щодо попередження основних судинних ускладнень (інфаркт міокарда, інсульт, потреба в проведенні операцій реваскуляризації). Інтегральний показник частоти розвитку серцево судин них ускладнень під впливом терапії знизився на 24 %. Причому позитивні результати спостерігались в різних підгрупах хворих, незалежно від статі, віку а також, що є надзвичайно важливим – від початкових показників ХС і ХС ЛПНЩ. Знайшла підтвердження гіпотеза щодо позитивного прогностичного впливу симвастатину у хворих з еквівалентами ІХС, включаючи цукровий діабет і захворювання не коронарних судин.

Показовими були результати лікування хворих на діабет, які на момент залучення до дослідження не мали ознак ІХС. В цій підгрупі ризик розвитку перших проявів серцево судинних ускладнень під впливом терапії зменшувався на третину.

На фоні прийому симвастатину знизився ризик розвитку ішемічного інсульту, на 27 %. Статистично вірогідна динаміка під впливом лікування спостерігалася для показників ліпідного обміну: загальний ХС знизився в середньому на 1,2 ммоль/л, ЛПНЩ – на 1,0 ммоль/л. Разом з тим виявилося, що сумарний показник зменшення ризику серцево судинних ускладнень не залежав ні від початкових показників ХС і ЛПНЩ, ні від чутливості цих показників до терапії статином. Різни ця в частоті розвитку ускладнень стала статистично значимою вже протягом 2 го року і збільшувалась впродовж усього періоду дослідження.

Дослідження CARE і LIPID були присвячені вивченню ефективності статинів (препарат правастатнин) у хворих, які перенесли інфаркт міокарду чи мали в анамнезі нестабільну стенокардію. В першому з них (CARE) взяли участь 4159 хворих з постінфарктним кардіосклерозом віком до 75 років. Всі пацієнти мали помірне підвищення рівня загального холестерину, до 6,2 ммоль/л. В групі активного лікування пацієнтам призначали правастатин 40 мг на добу, в контрольній групі – плацебо, термін спостереження 5 років.

Основна кінцева точка дослідження, смерть від ІХС чи нефатальний інфаркт міокарда, спостерігалася у 13,2 % хворих в групі плацебо і у 10,2 % в групі правастатину. Тобто ризик основних серцево судин них ускладнень в групі активного лікування зменшувався на 24 % (р<0,003), причому в основному за рахунок кількості повторних інфарктів (25 %, р<0,006). Пацієнти основної групи рідше потребували оперативного лікування, зокрема АКШ (різниця 26 %, р<0,005) і балонної ангіопластики коронарних артерій (різниця 23 %, р<0,03). Метою LIPID було вивчення прогностичного впливу правастатину (добова доза 40 мг) щодо хворих, які перенесли нестабільну стенокардію чи інфаркт міокарду і мали помірне підвищення холестерину (в середньому 5,6 ммоль/л). В дослідження було залучено 9014 пацієнтів, запланований термін спостереження – 5 років. Проте дослідження було достроково припинено з етичних міркувань, оскільки в групі пацієнтів, які приймали статин, вже протягом перших 2 х років спостерігалося зниження ризику загальної і коронарної смертності на 23 % і 24 %, відповідно. Кількість інфарктів, фатальних і нефатальних, вірогідно скоротилась на 29 %. Важливим результатом клінічного вивчення статинів, включаючи ловастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин є вплив на прогресування атеросклерозу. За даними мета аналізу досліджень різних статинів, попередження прогресування атеросклерозу потре бує суттєвого зниження ХС ЛПНЩ, не менше ніж на 45 % від почат кового рівня. Для прикладу, «агресивна» гіполіпідемічна терапія з ви користанням аторвастатину в максимальній добовій дозі (80 мг) виявилась більш ефективною для попередження атеросклеротичних змін коронарних судин у порівнянні з «м'яким» зниженням рівнів ліпідів за допомогою правастатину (40 мг/добу). Збільшення об'єму атеросклеротичних бляшок було призупинено у хворих, які приймали аторвастатин ( 0,4 %), на відміну від групи правастатину, в якій спостерігався їхній приріст (+2,7 %, р=0,02). Позитивний вплив на перебіг захворювання і переваги високих доз аторвастатину у порівнянні зі стандартними – правастатину спостерігались і у пацієнтів з гострим коронарним синдромом в дослідженні PROVE IT. Прогностичний вплив аторвастатину у хворих зі стабільною сте нокардією і гіперхолестеринемією вивчали в дослідженні AVERT.

Загальна кількість учасників дослідження – 341 особа. Всі вони за дани ми коронарографії мали атеросклеротичне ураження як мінімум однієї коронарної артерії (стеноз >50 %), при цьому клінічні прояви захворювання (напади стенокардії) були помірними чи навіть відсутніми. Половині хворих призначали аторвастатин в дозі 80 мг на добу протягом 18 місяців. В паралельній групі пацієнтам була проведена ангіопластика з подальшим призначенням звичайного лікування. Результати AVERT виявили переваги активної гіполіпідемічної терапії у зазначеної категорії хворих і чітку тенденцію до зниження кількості серцево судинних ускладнень в групі аторвастатину. Сумарна кількість таких ускладнень, як кардиальна смерть, нефаталь ний інфаркт міокарда, церебро васкулярні ускладнення, потреба в повторній реваскуляризації, були зареєстровані у 13 % пацієнтів, які приймали аторвастатин, і у 21 % – в групі звичайної терапії. Розувастатин у максимальній добовій дозі 40 мг вірогідно спричиняв регресію коронарного атеросклерозу в дослідженні ASTEROID. За допомогою внутрішньосудинного ультразвукового обстеження у 349 хворих учасників зазначеного дослідження визначали динаміку об'єму атероми до та після 24 місячного лікування. Зменшення процентного об'єму атеросклеротичної бляшки під впливом терапії склало 3,15 %, р<0,001, а різниця об'ємів у максимально стенозованих сегментах артерій – 9,1 %. Інтегральний показник зменшення об'єму атеросклеротичної бляшки під впливом лікування становив 6,8 %. Розувастатин, препарат з найпотужнішим серед статинів впливом на показники ХС ЛПНЩ, сьогодні розглядають, як один з перспектив них засобів гіполіпідемічної терапії. Окрім того, розувастатин, ймовірно, найбільшою мірою серед сучасних статинів впливає на підвищення ХС ЛПВЩ, до 14,7 %. Триває масштабна програма GALAXY, яка включає 22 багатоцентрових рандомізованих контрольованих дослідження з вивчення ефективності та безпечності розувастатину, його можливості впливу на ризик серцево судинних ускладнень і прогноз.

Остаточне рішення про місце розувастатину серед гіполіпідемічних засобів буде прийнято після завершення за значеної програми. Зменшення ризику основних серцево судинних ускладнень спостерігалось і в плацебо контрольованому Англо Скандинавському дослідженні (ASCOT LLA), в якому вивчались результати первинної профілактики ІХС у пацієнтів з артеріальною гіпертензією і помірним підвищенням холестерину (до 6,5 ммоль/л). До дослідження було залучено >10 тис. хворих. Окрім артеріальної гіпертензії вони мали додаткові фактори серцево судинного ризику, причому не менше 3 х. До таких факторів були віднесені: гіпертрофія лівого шлуночка, зміни ЕКГ, цукровий діабет 2 типу, інсульт чи транзиторна ішемічна атака (ТІА) в анамнезі, мікроальбумінурія, протеїнурія, тю тюнопаління. Пацієнти отримували адекватну антигіпертензивну терапію і додатково – аторвастатин в дозі 10 мг на добу чи плацебо. За результатами дослідження відносний ризик усіх коронарних усклад нень зменшився на фоні призначення аторвастатину на 36 %. Загальний показник серцево судинних ускладнень і потреба проведення хірургічних втручань з реваскуляризації міокарда склали 7,5 % в групі атрорвастатину і 9,5 % – в групі плацебо. З етичних міркувань Наглядовий Комітет ASCOT LLA прийняв рішення про дострокове припинення дослідження вже через 1 рік після його початку, вважаючи неприпустимим відмову від активного лікування хворих, враховуючи його беззаперечні переваги. Треба зазначити, що жодне з проведених досліджень статинів не було присвячене лікуванню хворих, які б мали тільки стабільну стенокардію. Проте такі пацієнти становили значну частку серед учасників усіх досліджень статинів.

В дослідженні HPS, в якому взяли участь більше 20 тисяч хворих, стабільну стенокардію було зареєстровано у 41% учасників з пост інфарктним кардіосклерозом і ще у 24 % – з іншими формами ІХС. Основний механізм дії статинів пов'язаний з оборотною блокадою ферменту 3 гідроксі 3 метилглютарил коензим А (ГМГ КоА) редуктази, який забезпечує синтез холестерину. Зниження внутрішньо клітинної концентрації холестерину стимулює функцію клітинних рецепторів і підвищує плазмовий кліренс ХС ЛПНЩ. Терапія стати нами супроводжується суттєвим зниженням ХС ЛПНЩ, в середньо му на 25 40 %; помірним підвищенням рівнів ХС ЛПВЩ, на 5 15 %; і зниженням ТГ на 15 50 %.

Існують розрахунки, за якими ризик розвитку ускладнень (смерть та кількість випадків нефатального інфаркту міокарда) зменшується на 7 % за умови зниження загального рівня ХС на кожні 0,6 ммоль/л протягом перших 2 х років терапії статинами, і ще на 22 % – протягом наступних 3- 5 років.

Водночас, результати великих клінічних досліджень (4S, WOSCOPS, CARE, HPS) свідчать про розбіжності між гіполіпідемічною складовою дії статинів і характером їхнього впливу на прогноз. Наприклад, в дослідженні 4S зменшення кількості серцево судинних ускладнень спостерігалось раніше, ніж цього можна було б чекати, враховуючи тільки гіполіпідемічну дію симвастатину. В дослідженні MAAS (381 пацієнт/симвастатин 20 мг/добу) відзначалось не тільки вірогідне зниження рівнів ХС і ХС ЛПНЩ, але й суттєвий вплив препарату на процес прогресування атеросклерозу за даними ангіографії. Так, якщо у пацієнтів з групи плацебо до кінця 4 річного періоду спостереження мало місце збільшення оклюзії коронарних артерій, то за умови терапії симвастатином спостерігалась стабілізація атеросклеротичного процесу. В дослідженні HPS зменшення ризику серцево судинних ускладнень під впливом довготривалого лікування симвастатином спостеріга лось у всіх пацієнтів незалежно від початкового рівня холестерину, включаючи хворих з практично нормальними показниками ліпідограми. За даними більшості клінічних досліджень статини попереджають розвиток ішемічних інсультів, що ймовірно не має безпосереднього зв'язку з рівнем холестерину. Певним доказом існування неліпідних механізмів дії статинів є їхня ефективність у хворих з гострим коронарним синдромом, коли позитивна дія статинів, зокрема аторвастатину, спостерігалась вже за кілька тижнів лікування, що не достатньо для максимальної реалізації гіполіпідемічного ефекту (PROVE IT). Навіть короткий курс призначення аторвастатину (7 днів по 40 мг на добу) перед проведенням транслюмінальної ангіопластики забезпечував хворим на стабільну стенокардію менші ушкодження міокарду під час хірургічної процедури у порівнянні з плацебо. Ступінь ушкодження оцінювали за біохімічними показниками. Вважають, що за таких умов в основі кардіопротекції лежать неліпідні механізми.

Додаткові неліпідні механізми дії статинів отримали назву плеотропних. Вони пов'язані з нормалізацією функції ендотелію, гальмуванням проліферації гладеньком'язових клітин судин, впливом на апоптоз, протизапальною, антитромботичною і антиоксидантною активністю препаратів, стабілізацією атероматозних бляшок. Існування плеотропних ефектів пояснюють загальним механізмом блокади 3 гідрокси 3 метилглютарил коензим А редуктази. Біохімічним субстратом для них є відмінні від холестерину продукти метаболізму мевалоната. Ці речовини дістали назву ізопреноїдів. Вважають, що вони залучаються до регуляторних процесів проліферації, диференціації, міграції, функціонування (експресія ендотеліальної NO синтази) та апоптозу клітин крові і судинної стінки. Існують дані що до протидії статинів ефектам ангіотензина II. Під впливом статинів спостерігали зменшення концентрацій фібриногена та інгібітора активатора плазміногена 1, зниження в'язкості крови, хоча антиагре гантні властивості статинів частково пов'язані зі зменшенням вмісту холестерину в фосфоліпідах мембран тромбоцитів. В експериментах спостерігали медіаторну активність статинів в процесах васкулогене  за, в першу чергу коронарного. Серед додаткових ефектів статинів  варто зазначити також підвищення чутливості тканин до інсуліну, що  має важливе значення для пацієнтів з ЦД.  Клінічні дослідження останніх років підтвердили, що разом з динамікою ліпідних показників терапія статинами супроводжується зниженням концентрації С реактивного протеїну (СРП) і прозапаль  них цитокінів, що достовірно корелює з прогнозом хворих. Ці факти  дають підстави вважати, що зниження загального холестерину, ХС  ЛПНЩ і СРП є взаємодоповнюючими маркерами ефективності  лікування, та підтверджуть гіпотезу про клінічне значення неліпідних  механізмів дії статинів. Тобто визначення тільки показників ліпідо  грами не повністю відображає спектр дії статинів. Тому їх призначення повинно базуватись на загальній оцінці серцево судинного ризи  ку, навіть за умови нормальних показників холестерину.  Таким чином, вважається загальновизнаним, що необхідність при  значення статинів визначається, більшою мірою, величиною серцево судинного ризику, ніж рівнем холестерину (якщо йдеться про  нормальні чи помірно підвищені показники). 

Лікування статинами необхідно проводити постійно. Оскільки модифікація прогностичних показників смертності та виживання можлива тільки за умови тривалої терапії. Відмова від прийому гіполіпідемічних засобів призводить до повернення початкових показників ліпідограми вже протягом одного місяця. Крім того, сучасна концепція гіполіпідемічної терапії передбачає динамічність та багатогранність фармакологічної дії статинів, що розгортається  своєрідним «каскадом» ефектів тільки за умови їх тривалого призначення.

Початкова фаза дії статинів реалізується протягом перших  тижнів/місяців і проявляється стабілізацією атероматозних бляшок,  зарахунок відновлення функції ендотелію, зменшення судинного запалення (зниження С реактивного протеїну). Результати зазначеного етапу супроводжуються стабілізацією клінічного стану пацієнтів, зменшенням проявів ішемії.

Важливою характеристикою початку дії  статинів є позитивний прогностичний вплив, який реалізується  після першого року лікування, зокрема, щодо показника виживання.  Наступний етап статинового каскаду стосується можливості впливу  на прогресування атеросклерозу після 2 4 річного періоду постійної  терапії. Прикладом антиатеросклеротичної дії статинів можуть бути  результати досліджень, в яких активна терапія супроводжувалась не  тільки відсутністю прогресування оклюзії уражених сегментів коро  нарних артерій (MARS, 1993; CCAIT, 1994; MAAS, 1994; A PLUS,  2004 ), але й регресом існуючих атеросклеротичних бляшок  (REVESAL, 2004; ASTEROID, 2006 ). Третій етап дії статинів досягається після тривалого (>4 років) лікування. Це етап досягнення основної стратегічної мети терапії: зменшення кардіальної та загальної  смертності, попередження серцево судинних ускладнень. Нарешті,  нині існують відомості про сприятливий вплив статинів щодо не  кардіологічної патології.

Так, в ході лікування пацієнтів з цукровим  діабетом 2 типу відзначено вплив симвастатину не тільки на розвиток серцево судинних ускладнень, але й на перебіг основного захворювання. Серед хворих, які приймають статини, зареєстровано зменшення частоти розвитку нових випадків цукрового діабету. Перспективною виглядає інформація про застосування статинів для лікування і профілактики хвороби Альцгеймера і судинної деменції. У літніх  пацієнтів використання статинів призводило до зменшення остеопорозу і частоти переломів кісток. Є спроби використання імуносупресорного ефекту статинів в трансплантології. Описані позитивні результати застосування симвастатину при біліарному цирозі печінки,  а також для розчинення холестеринових каменів в жовчному міхурі. 

На сьогодні визначено «цільові» рівні показників загального холестерину і ХС ЛПНЩ, досягнення яких в процесі лікування достовірно супроводжується зниженням серцево судинних ускладнень  і покращенням прогнозу пацієнтів. Для хворих з ІХС та її еквівалент  тами ці показники становлять <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) – для загального холестерину та <2,5 ммоль/л (96 мг/дл) – для ХС ЛПНЩ.

Згідно  з Європейськими рекомендаціями по профілактиці серцево судин  них захворювань аналогічні значення загального ХС і ХС ЛПНЩ  доцільно утримувати і пацієнтам, які мають високий багатофакторний ризик серцево судинних ускладнень – >5 % протягом 10 років за  SCODE.  Дози статинів, що рекомендовані для лікування хворих на  стабільну стенокардію, вибрані на основі результатів клінічних  досліджень, в яких була доведена ефективність препаратів щодо зниження смертності і нефатальних ускладнень. Для хворих на стабільну стенокардію такими є добові дози для симвастатину – 20 - 40 мг, для  правастатину – 40 мг, для аторвастатину – 10 20 мг. Слід зазначити,  що в ряді клінічних досліджень відзначали певні переваги високих  доз аторвастатину (80 мг/дн) перед низькими (10 мг/дн) і симваста  тином (~24 мг/дн) щодо зниження ризику серцево судинних ускладнень у хворих на стабільну стенокардію. Так, в дослідженні TNT частота основних ускладнень, до яких відносили коронарну смерть, фатальний і нефатальний ІМ, фатальний і нефатальний інсульти, становила 8,7 % у хворих, що приймали 80 мг аторвастатину і 10,9 % у  пацієнтів, що приймали – 10 мг препарату. Тобто призначення високих дозаторвастатину у порівнянні з низькими призводило до зменшення ризику основних серцево судинних ускладнень на 22 %  (р<0,001). Збільшення дози аторвастатину до максимальної,  80 мг/дн, не супроводжувалось суттєвим зростанням кількості випадків міопатії/ міальгії. Разом з тим, використання високих доз  аторвастатину супроводжувалось 6 кратним збільшенням кількості  випадків гепатотоксичності з підвищенням рівнів печінкових трансаміназ (від 0,2 % до 1,2 %, р < 0,001). Тому, застосування високих дозаторвастатину вважається доцільним у пацієнтів високого ризику, а  також за умови значного підвищення показників холестерину, головним чином при тяжких спадкових формах дисліпідемії.

Терапія статинами в цілому характеризується достатньо високою  безпечністю і доброю переносимістю. Найчастішими побічними ре  акціями на прийом статинів були диспептичні розлади (метеоризм,  дискомфорт і болі в області шлунка, нудота, констипація, діарея). Як  правило, перераховані явища посилювались при підвищенні дози  лікарського засобу. У випадках, коли адекватний контроль ліпідних  показників неможливий через непереносимість високих доз ста  тинів, в якості перспективної терапії розглядають можливість  комбінації статинів з езетімібом. Останній є інноваційним препаратом,  що блокує всмоктування холестерину в кишечнику. Проте вплив такої комбінації на смертність і перебіг захворювання до кінця не визначені.

 Рідкими (0,01 0,03 %), але найбільш серйозними побічними  реакціями, пов'язаними з дією статинів, є міопатії. Їх клінічними  проявами є м'язові болі, слабкість, судоми, підвищення рівнів креатинкінази, рідко лихоманка, дуже рідко – рабдоміоліз, міоглобінемія  і ниркова недостатність. Тяжкі травми і оперативні втручання, виражена артеріальна гіпотензія, тяжкі інфекційні хвороби і метаболічні  розлади, неконтрольовані судоми та існуюча ниркова недостатність  належать до факторів, які підвищують ймовірність розвитку міопатій  при використанні статинів. Ризик міопатій зростає також за умови  призначення статинів разом з деякими іншими лікарськими засобами. Серед них найбільше значення мають фібрати, зокрема гемфіброзил, препарати нікотинової кислоти, антибіотики макроліди (еритроміцин), антивірусні засоби – інгібітори протеаз (нефазодон), імунодепресанти, циклоспорин.

Статини метаболізуються за  допомогою системи печінкових цитохромів Р 450. У зв'язку з цим,  лікарські засоби (аміодарон, верапаміл, лідокаїн, тарфенадин, лората  дин, діазепам, барбітурати, циметидин, ріфампіцин та інші) і навіть деякі харчові продукти (грейпфрутовий сік), які чинять вплив на активність печінкових цитохромів СYР 3А4 і СYР 2С9, можуть значною  мірою модифікувати властивості статинів, зокрема біодоступність і тривалість дії, що необхідно брати до уваги, призначаючи комбінова  ну, часто багатокомпонентну терапію.

Гепатотоксичность – стан, що  супроводжується підвищенням рівнів печінкових трансаміназ часто, безсимптомним, іноді з появою відповідної клінічної симптоматики,  реєструвалась в різних клінічних дослідженнях статинів, з частотою до  1 2 %. Порушення функції печінки найчастіше спостерігались протягом перших місяців лікування, при збільшенні дози препарату, за на  явної хронічної патології печінки. Для запобігання можливим реакціям гепатотоксичності статини протипоказані хворим з активними захворюваннями печінки, особам, які зловживають алкоголем, та  при стійкому безсимптомному підвищенні рівнів печінкових трансаміназ. Перед початком та вподовж терапії рекомендовано моніторувати лабораторні показники, зокрема печінкові ферменти та креатинкіназу. Підвищення рівнів печінкових ферментів більше ніж у  3 рази, а креатинкінази – більше ніж у 10 разів, порівняно з верхньою  межею норми, потребує негайного припинення терапії статинами,  відповідних медичних заходів та контролю лабораторних показників  до їх нормалізації. Серед інших побічних реакцій при застосуванні  статинів реєструвались порушення сну, запаморочення, головний  біль, алергічні реакції.

 Омега 3 поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК)

 Омега 3 поліненасичені жирні кислоти, які у великій кількості  містяться в риб'ячому жирі, мають позитивний вплив на показники  ліпідного обміну.

Окрім того, за даними дослідження GISSI  Prevenzione, в якому взяли участь більше 11 тисяч хворих з перенесе ним протягом попередніх 3 х місяців інфарктом міокарда, тривале  призначення додатково до базової терапії омега 3 ПНЖК призводи  ло до зниження на 21 % загальної смертності, в основному за рахунок випадків раптової коронарної смерті (на 45 %). В дослідженні використовували високоочищені омега 3 ПНЖК в дозі 1 г на добу (препарат Омакор). Позитивний вплив препарату щодо попередження раптової смерті було виявлено вже на ранніх етапах дослідження, протягом перших 3 х місяців, зокрема кількість летальних епізодів у хворих, які приймали ПНЖК була менша, ніж в контрольній групі –  1,1 % проти 1,6 %, відповідно; р=0,037). Автори GISSI вважають, що  позитивний вплив омега 3 ПНЖК пов'язаний з їх можливою антиаритмогенною дією. Ця позиція узгоджується з експериментальними даними. Ймовірною основою антиаритмогенного ефекту омега  3 ПНЖК може бути взаємодія цих речовин з натрієвими, калієвими  і кальцієвими трансмембранними каналами кардіоміоцитів. Підвищення концентрації омега 3 ПНЖК в мембранах гранулоцитів  в ході експериментальних спостережень супроводжувалось нормалізацією/підвищенням варіабельності серцевого ритму. Відомо,  що низька варіабельність серцевого ритму асоційована зі зростанням  ризику раптової смерті.

В експериментальному інфаркті міокарда  омега 3 ПНЖК підвищували поріг фібриляції шлуночків. При цьому безпосередньо на розмір інфаркту вони не впливали. В ході експериментальних досліджень були виявлені властивості ПНЖК, які можуть мати значення для попередження розвитку атеросклерозу, зокрема активація синтезу протизапальних простагландинів, збільшення продукції простацикліну, зниження рівню лейкотриєну В4, блокування міграції нейтрофілів і моноцитів та антиагрегантна дія. Важливим спостереженням, зробленим в ході аналізу результатів  дослідження GISSI, було те, що ПНЖК чинили позитивний вплив на  виживаємість хворих незалежно від особливостей харчування та  інших факторів ризику, таких як тютюнопаління, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет. Проте особи, які дотримувались рекомендованої дієти, мали достовірно (р<0,0001) вищий показник виживання  протягом 3,5 років дослідження. Мета аналіз ряду клінічних  досліджень підтверджує позитивні результати використання препаратів омега 3 поліненасичених жирних кислот для попередження раптової і зменшення кардіальної смертності. Насамперед, це стосується пацієнтів з високим ризиком кардіологічних ускладнень  після перенесеного інфаркту міокарда. Таким чином, омега 3  ПНЖК можна вважати доцільним доповненням базової терапії з метою вторинної профілактики серцево судинних ускладнень, зокрема раптової смерті, у пацієнтів після перенесеного інфаркту міокарда.

Підсумовуючи слід зазначити, що на сьогодні існують беззаперечні  докази позитивного впливу статинів і омега ПНЖК на прогноз  пацієнтів ІХС.

Інші гіполіпідемічні засоби за результатами клінічних  досліджень не мають достовірного достатнього впливу на прогностичні показники. Фібрати теоретично мають численні позитивні  ефекти щодо корекції порушень ліпідного обміну, особливо за наявності гіпертригліцеридемії, зниження показників ХС ЛПВЩ, у хворих з метаболічним синдромом та цукровим діабетом 2 типу. Вони  мають складний механізм дії, що характеризується впливом на син  тез і катаболізм ліпідів, збагачених ТГ. Він полягає в стимуляції нуклеарних рецепторів, які активуються так званим проліфератором пе  роксисом (PАПП). Фібрати є прямими лігандами підтипу РАПП α. Активовані РАПП регулюють генну експресію синтезу апоАІ і  апоАІІ, основних білків ЛПВЩ.

За рахунок активації синтезу ензиму  ліпопротеїнліпази підвищують катаболізм ліпідних частинок, збагачених ТГ. Вплив фібратів на обмін ХС ЛПНЩ багатогранний і залежить від функціональної активності ЛПНЩ рецепторів і початкових  рівнів ТГ. Зокрема, при дисліпідемії ІІ В типу за Фредріксоном у  пацієнтів з гіпертригліцеридемією нерідко спостерігаються помірно  підвищені чи навіть нормальні рівні ЛПНЩ, проте зростає концентрація субпопуляції частинок дрібних за розміром, підвищеної  щільності, збагачених апо В, які мають підвищену атерогенність. В  експериментальних та клінічних дослідженнях фібрати сприяли  зменшенню концентрації таких атерогенних частинок, а також  підвищували афінність клітинних рецепторів до ЛПНЩ. Фібрати,  включаючи фенофібрат, сприяють нормальному метаболізму жир  них кислот шляхом індукції синтезу ацетил коензим А синтетази та  експресії інших генів, які забезпечують їх мітохондріальне β окислення. Як результат – зменшується концентрація вільних жирних  кислот, що є субстратом для синтезу ТГ.  Разом з тим, для фібратів виявлено протилежні тенденції стосовно  впливу на кардіальну смертність і можливе збільшення некардіальної  смертності, що вимагає подальшого вивчення та уточнення. Проте  використання фібратів, секвестрантів жирних кислот, препаратів  нікотинової кислоти пролонгованої дії та їхніх комбінацій зі статинами можливе для лікування виражених порушень ліпідного обміну. А  також для досягнення «цільових» рівнів холестерину у хворих дуже  високого ризику, визначеного як ризик смертності >2 % на рік. Для  фібратів та препаратів нікотинової кислоти в якості показань розглядаються особливі варіанти дисліпідемій, що характеризуються зниженням показників ХС ЛПВЩ та підвищенням – тригліцеридів.  Фібрати мають певні переваги при лікування дисліпідемій такого типу у пацієнтів з цукровим діабетом, що обумовлено, в першу чергу, відсутністю у них впливу на показники глюкози крові. Ізольована  гіпертригліцеридемія також залишається одним з показань для при  значення фібратів, оскільки їхній максимальний ефект реалізується  саме по відношенню до цього показника. Фібрати знижують рівень  тригліцеридів на 40 50 %, загальний холестерин і ХС ЛПНЩ – до  25 %, підвищують ХС ЛПВЩ на 10 20 %, за деякими даними на –  30 %. В класичному дослідженні VA HIT з використанням гемфіброзилу було продемонстровано достовірний позитивний вплив препарату щодо зменшення кількості кардіальних ускладнень у чоловіків,  які мали практично нормальний рівень ХС ЛПНЩ і низький –  ХС ЛПВЩ. Вважається, що саме підвищення рівнів ХС ЛПВЩ обумовило позитивні результати терапії фібратом гемфіброзилом.  Для монотерапії фібратами розвиток міопатій не є характерним,  проте, як уже згадувалось, поєднання фібратів і статинів може підвищити ризик цього серйозного ускладнення, ймовірно в результаті взаємодії препаратів на спільному етапі катаболізму (глюкуронізації).

 Для фенофібрату, препарату останньої генерації фібратів, за даними  експериментальних досліджень подібна взаємодія не характерна. То  му зростання ризику міопатій при комбінації статинів з фенофібра  том при використанні середніх доз лікарських засобів вважається малоймовірним. Протипоказаннями для призначення фібратів є порушення функції печінки і нирок, а також наявність жовчнокам'яної  хвороби. Найчастішими побічними реакціями, які викликають  фібрати, є диспепсії, до 5 % за різними даними. Проте необхідність  відміни ліків у зв'язку з такими розладами виникає рідко. Серед най  серйозніших небажаних реакцій на фібрати – холестаз, підвищення  печінкових трансаміназ, порушення функції печінки, описані випадки панкреатиту. 

Інгібітори АПФ

 До недавнього часу основними показаннями для інгібіторів АПФ  (іАПФ) були серцева недостатність, артеріальна гіпертензія і цукровий діабет, в першу чергу, за наявності супутньої артеріальної гіпертензії чи мікроальбумінурії. Призначення іАПФ хворим на стабільну стенокардію з метою вторинної профілактики вивчалось в трьох великих дослідженнях – HOPE, EUROPA, PEACE.

В дослідженні  HOPE взяли участь пацієнти з ІХС чи діабетом і високим ризиком  серцево судинних ускладнень, але без серцевої недостатності.  Досліджуваний препарат – раміприл 10 мг на добу, тривалість дослідження – 5 років. 

До дослідження EUROPA залучали різних за ступенем серцево су  динного ризику хворих ІХС зі стабільнім перебігом та без клінічних  ознак серцевої недостатності. Досліджуваний препарат – периндоп  рил, 8 мг на добу, тривалість дослідження – 4,2 роки.

Дослідження  PEACE – включали пацієнтів зі стабільною ІХС без серцевої недостатності. Досліджуваний препарат – трандолаприл 4 мг на добу, тривалість дослідження – 4,8 років.

Дослідження НОРЕ і EUROPA продемонстрували вірогідне зниження серцево судинного ризику під впливом терапії іАПФ на 22 % і  20 %, відповідно (комбіновані кінцеві точки).

За результатами  РЕАСЕ ефект терапії був недостатнім (статистично невірогідне зниження ризику на 4 %). Суттєва різниця щодо впливу різних іАПФ на  показники кардіальної смертності, частоти нефатальних ІМ могла бути обумовлена як деякими відмінностями контингентів учасників і  базисної терапіі, так і особливостями дії досліджуваних препаратів.  Так, якщо в дослідженні PEACE показник річної смертності в групі  плацебо становив 1,8 %, а в EUROPA 1,7 %, то в НОРЕ – 2,2 %. Попередньо реваскуляризаційні втручання мали місце у 72 % пацієнтів  в РЕАСЕ, тоді як в EUROPA 55 % і 44 % – в дослідженні НОРЕ.  Гіполіпідемічні засоби отримували 70 % пацієнтів в РЕАСЕ, 63 % в  EUROPA і тільки 29 % – в НОРЕ. Антитромботичні препарати – 91,  92 і 76 %, відповідно. Отже, початковий ризик серцево судинних  ускладнень був нижчим в дослідженнях РЕАСЕ і EUROPA, а якість  базової терапіі значно вищою, ніж в дослідженні HOPE, що могло  мати певний вплив на результати дослідження. Проте не виключено,  що вплив на показники кардіоваскулярного ризику залежить від особливостей кожного препарату, зокрема його тканинних ефектів.  Також важливими результатами досліджень EUROPA і HOPE було  вірогідне зменшення під впливом терапії частоти розвитку серцевої  недостатності на 39 % та 20 %, відповідно.  Дослідники вважають важливою складовою ефективності іАПФ у  пацієнтів зі стабільною стенокардією вплив препаратів на артеріаль  ний тиск, а також тривалість дії, ліпофільність та спорідненість дотканинного АПФ.

Призначення іАПФ показане всім хворим на стабільну стенокардію з супутніми артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом,  серцевою недостатністю, безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка.  Для хворих з ІХС без спеціальних показань для їх призначення  інгібітори АПФ можуть бути рекомендовані з урахування співвідношення потенційної користі (позитивний вплив на прогноз захворювання), з одного боку, і ризику щодо побічних реакцій, поліпрагмазії,  надмірної вартості лікування з іншої. 

Препаратами вибору для лікування хворих на стабільну стенокардію є іАПФ з доведеною ефективністю щодо зазначеного показання і у відповідних дозах (раміприл 10 мг/дн; периндоприлу аргінін  10 мг/дн).

 Блокатори бета адренорецепторів

 У пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, призначення бета  адреноблокаторів знижує ризик кардіальної смерті/повторного  інфаркту міокардау на 30 %.

Суттєвим є той факт, що призначення  різних бета адреноблокаторів в гострому періоді ІМ має незначний вплив на показник смертності, в той час як тривале застосування цих  препаратів з метою вторинної профілактики зменшує показник  смертності на 24 %.  Блокатори бета адренорецепторів, які мають внутрішню симпатоміметичну активність (ацебутолол), виявились значно менш ефективними відносно впливу на прогноз хворих ІХС. Немає достатніх  доказів і щодо зменшення показника смертності після ІМ на фоні  призначення атенололу, найбільш вживаного на теперішній час блокатора бета адренорецепторів. За даними останніх мета аналізів ви  никають певні сумніви щодо прогностичних переваг атенололу і у  хворих з артеріальною гіпертензією. В той же час, інші блокатори бета адренорецепторів не відрізняються за прогностичними показниками від рекомендованих антигіпертензивних засобів інших фармакологічних груп.

Результати досліджень ефективності блокаторів бета адренорецепторів після перенесеного інфаркту міокарда були екстрапольовані на хворих зі стабільною стенокардією, хоча це і не  підтверджено спеціально спланованими рандомізованими плацебо  контрольованими дослідженнями. Так сталось за історичних обставин, оскільки дослідження бета блокаторів у хворих з пост  інфарктним кардіосклерозом передували їхньому застосуванню при стабільній стенокардії. В найбільших випробуваннях бета блокаторів  у пацієнтів зі стабільною стенокардією, APSIS і ТІВЕТ, порівняння  активного лікування з плацебо уже не проводились, з міркувань інтересів хворих і неетичності відмови від симптоматичної терапії тривалий час. До APSIS було залучено 809 учасників з клінічно підтвердженою стабільною стенокардією, період спостереження 3,4 роки. За  результатами дослідження застосування верапамілу SR (240  480 мг/дн) і метопрололу СR (100 200 мг/дн) мали однакову ефективність щодо попередження кардіоваскулярних ускладнень.

Причому продовження спостереження за хворими APSIS більше 9 років  підтвердило позитивний вплив лікування на їхній прогноз, особливо  у жінок без супутнього цукрового діабету. В дослідженні ТІВЕТ взяли участь 682 пацієнти зі стенокардією напруження, термін спостереження – 2 роки. Результати лікування ніфедипіном SR (20 40 двічі на  день) і атенололом (50 мг двічі на день) не відрізнялись. Проте мала  переваги комбінована терапія з застосуванням обох препаратів, зокрема спостерігалось певне зменшення частоти раптової смерті, не  фатального інфаркту і нестабільної стенокардії. Подібні результати  були отримані в дослідженні IMAGE, в якому порівнювали ефективність метопрололу (200 мг/дн) і ніфедипіну (40 мг/дн) у 280 хворих на стабільну стенокардію.

Всі пацієнти мали позитивні результати проб з дозованим навантаженням. Обидва препарати підвищували толерантність/тривалість навантаження, хоча метопролол і більшою  мірою. Комбінована терапія виявилась більш ефективною, ніж кожен препарат окремо. В невеликому випробуванні АSІSТ брали  участь хворі з ІХС, які на етапі до лікування мали незначну кількість  або й зовсім не мали нападів стенокардії. Призначення цим  пацієнтам атенололу (100 мг на добу), на відміну від плацебо, продемонструвало позитивний вплив на комбіновані кінцеві точки, включаючи зменшення кількості нападів чи появу стенокардії. За даними  добового моніторування ЕКГ атенолол зменшував кількість як больових, так і безбольових ішемічних епізодів. В дослідженні TIBBS порівнювали ефективність бісопрололу і ніфедипіну (лікарська форма з уповільненим вивільненням) у 330 хворих зі стабільною стенокардією. Всі учасники дослідження мали ЕКГ позитивні результати  проб з дозованим фізичним навантаженням і >2 епізодів ішемії  міокарда протягом 48 годинного холтерівського моніторування.

Бісопролол призначали по 10 мг х 1 раз на добу протягом перших 4 х  тижнів і по 20 мг – протягом 4 х наступних. Ніфедипін – по 20 мг і 40  мг х 2 рази на добу, відповідно. Термін загального спостереження 1  рік. Бісопролол виявився більш ефективним щодо попередження  серцево судинних ускладнень, до яких відносили кардіальну смерть,  гострий інфаркт та госпіталізацію з приводу нестабільної стенокардії.  Відповідно кількість ускладнень складала 22,1 % в групі бісопрололу  і 33,1 % в групі ніфедипіну, р=0.033. Ці дані підтверджують антиангінальну ефективність бета адреноблокаторів, але не дають достатньо доказів щодо впливу на прогноз хворих зі стабільною стено  кардією. Три препарати з фармакологічної групи бета адреноблока  торів, метопрололу сукцинат, бісопролол і карведілол, довели позитивний вплив на показники виживання і перебігу захворювання у  пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю (ХСН). Небіволол  сприяв покращенню прогнозу у хворих з ХСН похилого віку, старших за 70 років. 

Блокатори кальцієвих каналів (антагоністи кальцію – АК)

 Препарати з фармакологічної групи блокаторів кальцієвих каналів,  які уповільнюють частоту серцевих скорочень, здатні покращувати  прогноз пацієнтів після інфаркту міокарда, як було показано в  дослідженні DAVIT II з верапамілом і у підгрупі хворих без ознак серцевої недостатності у випробуванні MDPIT з ділтіаземом. В  дослідженні INTERCEPT спостерігалась тенденція до зменшення  серцевої смертності, нефатального реінфаркту і рефракторної ішемії,  а також суттєве зниження потреби в реваскуляризації у хворих після  ІМ при застосуванні ділтіазему у порівнянні з плацебо. Антагоністи  кальцію – ефективні антигіпертензивні засоби, проте вони можуть  збільшити ризик розвитку серцевої недостатності.

 Немає підтверджень прогностичної ефективності дигідропіриди  нових антагоністів кальцію у хворих зі стабільною стенокардією. По  передні дослідження короткодіючих дигідропіридинових антагоністів кальцію не тільки не показали позитивного впливу щодо попередження тяжких ускладнень ІХС, але навіть виявили зростання  їхнього ризику при прийомі високих добових доз (>40 мг ніфедипіну  на день).

 Це викликало у середині 90 х років минулого століття активну дискусію, яка закінчилась визнанням того, що тривале застосування короткодіючих вазодилататорів, включаючи дигідропіриди  нові антагоністи кальцію, може мати негативний вплив на прогноз  пацієнтів з ІХС і є протипоказаним. Разом з тим, для симптоматичного лікування стабільної стенокардії за необхідності можуть бути  використані дигідропіридинові АК у вигляді препаратів і лікарських  форм тривалої дії, в тому числі і ніфедипін. Причому їх призначення  за даними деяких досліджень призводило не тільки до покращення  клінічних показників, але й супроводжувалось позитивними тенденціями щодо зниження ризику серйозних серцево судинних ускладнень. Наприклад, для препарату амлодипін в 2 річному  дослідженні CAMELOT за участю 1991 хворого зі стабільною стенокардією. Проте результати, отримані в CAMELOT, не були  статистично вірогідними.  Отже, на сьогодні відсутні переконливі докази на користь призначення антагоністів кальцію для покращення прогнозу хворих на  стабільну стенокардію. АК, які знижують ЧСС, можуть бути використані як альтернатива, за умови протипоказань чи непереносимості бета адреноблокаторів, у хворих з постіфарктним кардіосклерозом,  але без серцевої недостатності.  Рекомендації з фармакотерапії з метою покращення прогнозу хворих на стабільну стенокардію.

Таким чином, на теперішній час для покращення прогнозу хворих  зі стабільною стенокардією (зменшення смертності та нефатальних  серцево судинних ускладнень) рекомендовані як обов'язкові такі  лікарські засоби (клас І – рівень доказовості А):

  • Аспірин 75 100 мг один раз на день – всім пацієнтам, які не мають протипоказань (таких як алергія/непереносимість аспірину, наявність шлунково кишкової кровотечі).

  • Статини – всім пацієнтам з доведеною ІХС, за умови відсутності  протипоказань.

  • Інгібітори АПФ – пацієнтам з такими супутніми захворювання  ми: артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, безсимптомна  дисфункція лівого шлуночка, попередній ІМ з дисфункцією ЛШ, цукровий діабет, за відсутності протипоказань.

  • Бета адреноблокатори – всім пацієнтам з постінфарктним  кардіосклерозом чи серцевою недостатністю, за відсутності протипоказань. 

Менше доказів (клас ІІа – рівень доказовості В) щодо позитивного впливу на прогноз мають іАПФ – у решти хворих зі стабільною стенокардією. Клопідогрель може розглядатись як альтернативна антитромботична терапія у пацієнтів, що не можуть приймати аспірин  (наприклад, при його непереносимості, алергії). Високі дози статинів можуть бути рекомендовані хворим дуже високого ризику з підтвердженим діагнозом ІХС (ризик кардіоваскулярної смертності >2 % на  рік).  За особливими показаннями (клас ІІв – рівень доказовості В і С) можуть бути призначені фібрати – хворим з низьким рівнем ХС  ЛПВЩ і гіпертригліцеридемією за наявності цукрового діабету чи  метаболічного синдрому; а також фібрати чи нікотинова кислота в  комбінації зі статинами хворим дуже високого ризику з низьким  рівнем ХС ЛПВЩ і гіпертригліцеридемією.

Антиангінальна терапія

Симптоми стенокардії та ознаки ішемії, включаючи безбольову  ішемію, можуть бути усунені за допомогою ліків, які зменшують по  требу міокарда в кисні і/чи збільшують кровоток в ішемізованій області. Антиангінальні препарати, які звичайно використовують – це  блокатори бета адренорецепторів, антагоністи кальцію і органічні нітрати. 

Нітрати використовують в клінічній практиці більше 100 років.  Призначення нітрогліцерину (НГ) для лікування нападів стенокардії  розпочато з 1879 року. На сьогодні використовують три препарати з  групи органічних нітратів – тринітрат гліцерину або НГ, ізосорбіду  динітрат, та ізосорбіду мононітрат. Останній є природним активним  метаболітом ізосорбіду динітрату. Всі препарати з групи органічних  нітратів мають однаковий механізм дії і відносяться до ендотелій не  залежних вазодилататорів.

 

 

Антиангінальний ефект нітратів реалізується за рахунок зниження потреби міокарду в кисні і покращення міокардіальної перфузії. Нітрати діють шляхом вивільнення  оксиду азоту (NO) – речовини, яка є аналогом ендотелій залежного  релаксуючого фактора. NO активує гуанілатциклазу, в результаті чо  го утворюється циклічний гуанозинмонофосфат (цГМФ), який має  властивість розслабляти гладеньком'язові клітини судин. Вазодилатація, основний гемодинамічний ефект нітратів, має дозозалежний характер. Першочергово, навіть при застосуванні низьких  доз, нітропрепарати викликають розширення судин венозного русла. Це призводить до депонування крові у венах і зниження так званого  переднавантаження на серце. Зменшення притоку крові до серця за  рахунок зазначеного механізму веде до зменшення тиску в камерах  серця, зокрема кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку та  зниження систолічного напруження його стінок, внаслідок чого по треба міокарду в кисні знижується, а його перфузія покращується,  особливо в субендокардіальних відділах, що має важливе значення  для хворих на ішемічну хворобу серця. При застосуванні більших доз  препарати чинять вплив переважно на великі артерії. В механізмі дії  нітратів має значення вазодилатація коронарних артерій і запобігання розвитку вазоспазму.

Нітрати перерозподіляють коронарний кровотік до ішемізованих відділів міокарду. Селективна дилатація саме великих коронарних артерій є надзвичайно важливим фактором оптимізації міокардіального кровотоку в ішемізованих зонах, оскільки  малі/ резистивні судини в цих регіонах і так уже максимально розширені завдяки аденозин опосередкованим компенсаторним механізмам ауторегуляції. Зазначений вплив нітратів на коронарне русло відрізняється від дії деяких інших вазодилататорів, наприклад,  дипіридамолу.

 Останній розслабляє як великі, так і малі судини, що  протидіє ауторегуляторним механізмам усунення ішемії, і перерозподіляє коронарний кровотік в неішемізовані області, завдяки чому  можливе виникнення так званого феномену «обкрадання». Органічні  нітрати знижують артеріальний тиск. При застосуванні низьких доз,  коли максимальний ефект пов'язаний з венодилатацією і зниженням  переднавантаження, гіпотензивний ефект пояснюють перерозподілом циркулюючого об'єму крові, тоді як високі дози викликають  безпосередню артеріальну вазодилатацію, що призводить до зниження системного периферичного судинного опору і, відповідно, після  навантаження.  Незважаючи на універсальність фармакологічного механізму дії  органічних нітратів, між різними препаратами цієї групи існують  суттєві відмінності.

Фармакологічні особливості стосуються як окремих засобів, так і різних лікарських форм нітратів. До найважливіших  фармакологічних характеристик зазначених препаратів належать  біодоступність (% активного діючого засобу, який потрапляє в системний кровотік) та період напіввиведення. НГ, ліпофільна речовина, має дуже короткий період напіввиведення (1,0 4,4 хвилини), і характеризується широким діапазоном індивідуальної біодоступності  при абсорбції зі шлунково кишкового тракту, оскільки підлягає активному первинному печінковому метаболізму. Тому найчастіше використовують сублінгвальні/буккальні форми НГ, в яких препарат швидко і практично повністю абсорбується із слизової оболонки ротової порожнини, обминаючи печінку. Відсутність активного  печінкового метаболізму забезпечує швидке зростання ефективної  концентрації препарату в крові. НГ призначають у вигляді  сублінгвальних таблеток, желатинових капсул чи аерозолів. НГ руйнується від контакту з повітрям, тому відкрита упаковка з таблетками  не може зберігатись більше 30 днів. Термін зберігання НГ у вигляді  аерозолю більш тривалий. Існує НГ в трасдермальних лікарських  формах (пластирі, диски). Такі засоби забезпечують дію, час якої може регулювати сам пацієнт. Ізосорбід динітрат після абсорбції зі  шлунково кишкового тракту піддається активному печінковому метаболізму. Його основними метаболітами є ізосорбід 2 мононітрат  та ізосорбід 5 мононітрат, останній, ймовірно, має найвищу фармакологічну активність. Період напіввиведення ізосорбіду динітрату  складає 1.1 1.3 години, біодосупність 20 25 % при прийомі всередину  та до 59 % при сублінгвальному прийомі. Як правило, ізосорбід  динітрат призначається 2 4 рази на день. Гідрофільний ізосорбід 5  мононітрат має найдовший серед нітратів час дії (період напіввиведення 4,1 4,9 годин) і високу біодоступність, до 90 100 %, при  пероральному застосуванні. Препарат має кілька лікарських форм,  деякі з них розраховані на призначення один раз на добу. 

В залежності від зазначених фармакологічних характеристик короткодіючі форми нітратів показані для швидкого усунення нападів  стенокардії, тоді як препарати тривалої дії використовують для  профілактики їх виникнення. Кількісні показники щодо потреби в  НГ можуть слугувати простим і надійним критерієм ефективності антиангінальної терапії з використанням інших препаратів. 

Нітрати застосовують для лікування практично всіх форм ІХС, в  тому числі стабільної і вазоспастичної стенокардії. Наявність  клінічного синдрому стенокардії залишається основним показанням  для включення нітратів у схему лікування таких пацієнтів. Висока антиангінальна ефективность дозволяє використовувати нітрати для  профілактики та усунення ангінальних нападів у хворих зі  стабільною стенокардією напруження. Після їх прийому значно скорочується кількість нападів стенокардії і збільшується толерантність  до фізичних навантажень, включаючи тривалість навантаження до  появи стенокардії та/чи ішемічних змін на ЕКГ.

За даними літератури, тільки 10 % хворих зі стабільною стенокардією не реагують на терапію нітратами, і ще у 10 % – розвиваються побічні реакції. В цілому, антиангінальна ефективність нітратів при стабільній стенокардії напруження відповідає ефективності інших антиангінальних засобів  (бета блокаторів, антагоністів кальцію). Позиція стосовно використання нітратів в якості симптоматичної терапії нападів стенокардії  знайшла відображення у вітчизняних та міжнародних рекомендаціях  з лікування ІХС.

 Переконливих доказів позитивного впливу нітратів  на смертність/виживаємість пацієнтів та перебіг захворювання як  при гострих, так і при хронічних формах ішемічної хвороби серця на  теперішній час немає. Відсутність достовірної інформації щодо про  гностичного впливу нітратів пов'язана не тільки з суперечливими ре  зультатами наявних клінічних досліджень, але й з тим, що до сьогодні не проведені рандомізовані проспективні дослідження стосовно  об'єктивізації такого впливу, зокрема для хворих зі стабільною стенокардією. Разом з тим, NO, основний ефекторний субстрат нітратів,  забезпечує в організмі важливі фізіологічні функції, такі як регуляція  судинного тонусу і антикоагулянтних властивостей крові, вплив на  адгезію лейкоцитів, проліферацію гладеньком'язових судинних елементів, апоптоз. Існують експериментальні докази антиатеросклеро  тичної дії NO. В експериментах нітрати нормалізували ендотеліальну  функцію, зменшували ушкодження інтими судин та перешкоджали  оксидації ЛПНЩ. 

Протипоказаннями до призначення нітратів є підвищена чутливість до них, шок; гострий інфаркт міокарда з низьким тиском наповнення лівого шлуночка; артеріальна гіпотензія (систолічний ар  теріальний тиск нижче 90 мм рт.ст.); токсичний набряк легень, крововилив у мозок або нещодавно перенесена черепно мозкова травма (можливе підвищення тиску спинномозкової рідини), закритокутова  форма глаукоми з високим внутрішньоочним тиском, тяжка анемія.  Відносними протипоказаннями до призначення нітратів вважають  обструктивну форму гіпертрофічної кардіоміопатії та виражений  аортальний стеноз. Разом з тим, при появі у таких хворих синдрому стенокардії НГ може бути корисним для його усунення.  Відсутність доказів щодо позитивного впливу на прогноз ІХС та перебіг захворювання робить недоцільним застосування нітратів у хворих без стенокардії. З цієї ж причини немає підстав призначати нітрати хворим з підозрою чи факторами ризику ІХС.

 Взаємодія нітратів з іншими ліками.

 Принципове значення має  взаємодія нітропрепаратів з інгібіторами фосфодіестерази, зокрема з  силденафілом (віагрою), оскільки така комбінація створює ризик потенційно небезпечної артеріальної гіпотензії. Використання силденафілу можливе тільки за умови як мінімум 24 годинної перерви  після прийому нітратів, включаючи НГ. Посилення гіпотензивної дії  спостерігається при поєднанні нітратів з барбітуратами, опіоїдними  аналгетиками, трициклічними антидепресантами, алкоголем, а також іншими засобами, які знижують артеріальний тиск. Ослаблення  ефекту вазодилатації можливе при одночасному застосуванні  нітратів з карбахоліном, альфа адреноміметиками (норадреналіном,  мезатоном), гістаміном, ангіотензином, кортикостероїдами, стимуляторами ЦНС, М холіноблокаторами (атропіном). Фенобарбітал  активує печінковий метаболізм нітратів, що може значно зменшити біодоступність пероральних лікарських форм.  Одною з основних проблем, пов'язаних з тривалим застосуванням  нітратів, вважають розвиток толерантності до них. Під толерантністю  до нітратів розуміють зниження клінічної ефективності лікарського  засобу при регулярному його застосуванні. Відомості про те, що ефективність нітратів може з часом зменшуватись, з'явились ще в  кінці ХІХ сторіччя, коли нітрати тільки почали використовувати в  клінічній практиці. Проте тривалий час висловлювались сумніви що  до клінічного значення цього феномену. Сьогодні є очевидним, що  регулярна терапія нітратами у ряді випадків супроводжується ослабленням чи цілковитим зникненням їх гемодинамічних ефектів і  клінічної дії. Механізм цього явища залишається до кінця не визначеним. Існуючі гіпотези пояснюють розвиток толерантності за рахунок зниження концентрації сульфгідрильних (SH) радикалів, активації ренін ангіотензин альдостеронової системи, підвищення внутрішньосудинного об'єму у зв'язку з порушенням трансваскулярного градієнту, утворення вільних радикалів з підвищенням деградації оксиду азоту. Розвиток толерантності до нітратів значною  мірою варіює у різних пацієнтів. Наприклад, постійний прийом зви  чайних таблеток ізосорбіду динітрату по 10 20 мг – 4 рази на добу протягом 1 місяця супроводжується повною втратою антиангінального ефекту у 10 15 % хворих зі стабільною стенокардією.

У 60  70 % пацієнтів – ефективність ліків суттєво зменшується, а у 10 15 %  хворих дія препарату залишається стабільною. Для запобігання роз  витку толерантності рекомендовано режим призначення нітратів з  обов'язковим «вільним від нітратів» проміжком часу протягом доби.  Вважають, що цілком достатнім для попередження розвитку толерантності буде «безнітратний» період тривалістю 8 12 годин на добу  за умови постійного прийому нітропрепаратів. 

Для нітратів характерні дозозалежні побічні реакції, пов'язані з вазодилатацією. Найчастіше це головний біль, почервоніння обличчя,  запаморочення. У деяких хворих головний біль носить виражений характер і є основною причиною відмови від прийому препаратів. В окремих випадках головний біль носить транзиторний характер і зникає, незважаючи на продовження терапії, антиангінальний ефект  при цьому зберігається. Можливі ортостатична гіпотензія і рефлекторна активація симпатичної нервової системи з тахікардією і по  явою «парадоксальної» стенокардії. Рідко прийом нітратів супроводжувався розвитком пресинкопальних та синкопальних станів. 

Блокатори бета адренорецепторів.

Бета блокатори мають високу антиангінальну ефективність. Механізм дії бета блокуючих агентів полягає у взаємодії з відповідним  рецепторним апаратом (β1 та β2 – адренорецепторами). Блокада β1  адренорецепторів призводить до уповільнення частоти серцевих скорочень (ЧСС) та зменшення скоротливості міокарду. Обидва ефекти  зумовлюють зменшення потреби міокарду в кисні та вираженості  ішемії. Препарати уповільнюють ЧСС як у стані спокою, так і під час  навантаження. Виключення складають бета блокатори з частковою  агоністичною активністю, для яких характерне зниження ЧСС, переважно під час фізичних навантажень. Позитивний вплив бета блокаторів на перфузію ішемізованого міокарду пов'язаний з подовженням  діастоли (тобто періоду перфузії) за рахунок зниження ЧСС, а також  з перерозподілом коронарного кровотоку завдяки зростанню судин  ногоопору в неішемізованих областях.

Бета блокатори є препаратами першого ряду для лікування артеріальної гіпертензії. Препарати  зменшують збудливість міокарда, підвищують поріг фібриляції шлуночків під час ішемії, перешкоджають розвитку аритмій. Відомо, що  бета адреноблокатори мають універсальну антиішемічну дію і попереджають появу епізодів ішемії, як больових, так і безсимптомних.  Доведено ефективність бета адреноблокаторів у запобіганні нападів  стенокардії/ішемії, спровокованої фізичними навантаженнями.  Бета блокатори розрізняють за селективністю взаємодії з β1 адренорецепторами, за тривалістю дії, за наявністю власної симпатоміме  тичної активності і додаткових властивостей (наприклад, здатністю  викликати вазодилатацію). Не дивлячись на практично рівнозначну антиангінальну ефективність різних бета адреноблокаторів, в сучасній терапії стабільної стенокардії надають перевагу кардіоселективним препаратам. Це обумовлено тим, що саме блокада β1 адрено  рецепторів перешкоджає впливу симпатичного нейротрансмітера  норадреналіна, який є основною мішенню в антиангінальній терапії.  Крім того, кардіоселективність зумовлює зменшення кількості  побічних реакцій, забезпечує кращу переносимість і безпечність три  валого лікування, особливо за наявності супутньої патології. Най  частіше використовують метопролол, атенолол, бісопролол. Проте за  необхідності можливе використання інших бета блокаторів, бетаксололу, карведилолу, небівололу. В загальній практиці певна пере  вага надається препаратам, які, відповідно до їхніх фармакологічних властивостей, можуть призначатись 1 раз на добу. Таку довготривалу  дію мають: бісопролол і бетаксолол за рахунок періоду напіввиведення, а також лікарські форми метопрололу з уповільненим вивільненням активної речевини. Атенолол, враховуючи його період напіввиведення, 6 9 годин, доцільно призначати двічі на день. При підвищенні дози може зростати тривалість дії препарату, що необхідно  враховувати при виборі режиму його призначення. Стандартними  антиангінальними дозами найбільш вживаних бета блокаторів вважають:

для атенололу – 100 мг один раз на день чи 50 мг двічі на день

для бетаксололу – 20 мг один раз на день

для бісопрололу – 10 мг один раз на день

для карведилолу – 25 мг двічі на день

для метопрололу тривалої дії 200 мг один раз на день.

Основні фармакологічні особливості блокаторів бета адренорецеп  торів стенокардії представлені в таблиці 4. Індивідуальний вибір дози бета блокатора визначається негативним хронотропним ефектом лікарського засобу. Для стабільної стенокардії найпростішим клінічним критерієм оптимальної фармакологічної дії препарату є уповільнення ЧСС в стані спокою до 55 60 за  хвилину. Бета блокатори обмежують підвищення ЧСС під час фізичних навантажень. В зв'язку з цим «ідеальна» доза препарату повинна  утримувати під час навантажень ЧСС на рівні до 75 % від порогової,  тобто такої, що асоційована з появою стенокардії. В такий спосіб ви  раженість бета блокади може оцінюватись за результатами тестів з  фізичним навантаженням. Ефективність антиангінальної терапії з  використанням бета блокаторів вважається достатньою за умови  зростання толерантності до навантаження та зменшення кількості  нападів стенокардії і потреби в прийомі короткодіючих нітратів (НГ). Погіршення клінічної симптоматики під впливом бета блокаторів  може спостерігатись у хворих, вазоспастичною стенокардією. Серед  побічних реакцій, викликаних бета блокаторами, зустрічаються по  холодіння кінцівок і симптоматична брадикардія, яка може супроводжуватись запамороченням. Рідше реєструвалась артеріальна гіпотензія. Можливі поява чи посилення респіраторних симптомів (задишка), особливо у пацієнтів з бронхіальною астмою/хронічними  легеневими захворюваннями. Кардіоселективні засоби в останньому  випадку мають певні переваги. Проте селективність прямо про  порційно залежить від дози препарату і зменшується або зникає при її підвищенні.

 Бета блокатори можуть викликати слабкість і підвищену втомлюваність, проте тільки 0,4 % хворих за результатами  клінічних досліджень були змушені припинити лікування з цієї при  чини. Серед інших побічних явищ реєструвались розлади AV  провідності, поява/посилення проявів серцевої недостатності, головний біль, рідко – відчуття тривоги, дистимії, порушення сну, сплутаність свідомості (особливо у хворих похилого віку). Немає достатніх даних щодо ризику зростання частоти депресії при призначенні бета блокаторів. Описані випадки впливу бета блокаторів на  показники ліпідного обміну, зокрема підвищення рівнів тригліцеридів, але говорити про клінічне значення подібних змін немає  підстав. Бета блокатори можуть провокувати появу чи загострення псоріазу, алергічних реакцій. Сексуальні розлади при використанні  бета блокаторів реєструвались з частотою 5/1000 пацієнто років. В  цілому, за профілем побічних реакцій бета блокатори мають добру  переносимість і щодо її впливу на якість життя не відрізняються від  інших антиангінальних засобів. Наприклад, в дослідженні APSIS оцінки якості життя, враховуючи побічні реакції, при застосуванні  метопрололу і верапамілу були аналогічними. 

Протипоказаннями до призначення бета блокаторів є підвищена  чутливість до препаратів; передсердно шлуночкова блокада II та  III ступенів; синдром слабкості синусового вузла; брадикардія (пульс  у спокої менше 50 ударів за хв. до початку лікування); гіпотензія (систолічний тиск менше ніж 90 мм рт. ст.); бронхіальна астма; пізні  стадії розладів периферичного кровообігу; одночасне застосування  інгібіторів моноаміноксидази (МАО). За наявності хронічних захворювань бронхолегеневої системи призначення бета блокаторів вимагає обережності, необхідно застосовувати тільки кардіоселективні  засоби. Наявність цукрового діабету не є протипоказанням для при  значення бета блокаторів, але необхідно враховувати, що препарати  здатні модифікувати дію гіпоглікемічних засобів і маскувати ознаки  гіпоглікемії, (тремор і тахікардію), особливо при застосуванні разом з інсуліном.  При раптовому припиненні терапії бета блокаторами можливий  розвиток синдрому «відміни», що проявляється тахікардією, появою  чи посиленням симптомів стенокардії/ішемії, негативною динамікою на ЕКГ, підвищенням артеріального тиску, в крайніх випадках можливі такі серйозні серцево судинні ускладнення, як інфаркт  міокарда і навіть раптова смерть.

Поява синдрому «відміни» тим вірогідніша, чим довшим був період лікування і вищою доза препарату. В деяких випадках синдром може розвинутись після різкого припинення кількаденного прийому бета блокатору. Як правило, синдром  «відміни» виникає протягом перших 7 днів після завершення лікування, але можлива його поява на 1 21 день. Ймовірним механізмом,  відповідальним за розвиток синдрому «відміни», вважають збільшення щільності бета рецепторів, що виникає на фоні прийому препаратів, і активізацію вивільнення катехоламінів. Ще один механізм  може бути пов'язаний з тим, що бета блокатори пригнічують секрецію реніна через ниркові бета рецептори. Підвищення їх чутливості під час прийому бета блокаторів може у випадку відміни викликати гіперренінемію, що обумовлює ймовірність розвитку артеріальної гіпертензії. При синдромі «відміни» спостерігається підвищення  агрегації тромбоцитів, вивільнення тромбоксану А2, що може провокувати ішемічні реакції. Тому відміна бета блокаторів повинна відбуватись з поступовим зниженням дози, під наглядом лікаря, з урахуванням індивідуальних реакцій пацієнта. Вважається достатнім 14  денний період поступового зменшення дози і медичного нагляду до  повної відміни бета блокатора.

 Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

Не рекомендуються і вимагають особливої обережності комбінації бета блокаторів з недигідропіридиновими антагоністами кальцію (верапаміл, дилтіазем,  бепридил), у зв'язку із зростанням негативного впливу на інотропну  функцію міокарду, АВ провідність і артеріальний тиск.

Препарати,  що містять клонідин, резерпін, альфа метилдопу, не слід використовувати разом з бета блокаторами внаслідок того, що може виникнути  значне уповільнення частоти серцевих скорочень. Вимагають медичного контролю комбінації бета блокаторів з антиаритмічними препаратами, серцевими глікозидами. Призначення рентгенконтраст  них йодовмісних засобів на фоні бета блокаторів підвищує ризик рефрактерних до лікування анафілактичних реакцій. Циметидин може  зменшити кліренс бета адреноблокаторів, які метаболізуються в  печінці та, відповідно, збільшити їх біодоступність. Терапевтичні  ефекти бета блокаторів можуть зменшуватись при одночасному при  значенні ксантинів (амінофілін, теофілін). 

Антагоністи кальцію.

АК – неоднорідна група препаратів з відомими антиангінальними  властивостями. Основою фармакологічної дії АК є здатність блокувати транспорт іонів кальцію всередину клітини через потенціал залежні, «повільні» L кальцієві канали. Як відомо, іони кальцію забезпечують взаємодію електричних та механічних процесів в кардіоміоцитах, гладеньком'язових клітинах судин та скелетних  м'язах. Проникаючи всередину клітин через повільні канали, іони  кальцію стимулюють ряд біохімічних процесів, які призводять до  вивільнення кальцію з внутрішньоклітинних депо і забезпечують  скорочення міофібрил. Для процесу м'язового скорочення витрачається 85 90 % внутрішньоклітинного кальцію та 10 15 % кальцію,  що надходить ззовні. Різні види м'язових клітин неоднаково залежать  від позаклітинного кальцію. Найбільше від нього залежить скоротлива функція кардіоміоцитів та гладеньком'язових клітин артерій і артеріол. Цим пояснюється відсутність впливу препаратів з групи антагоністів кальцію на скелетну мускулатуру та незначний вплив – на  гладеньку мускулатуру бронхів і шлунково кишкового тракту. Всі АК  мають достатньо виражений вазодилатуючий ефект, включаючи без посередній вплив на коронарні артерії серця. АК, які здатні  уповільнювати ЧСС, верапаміл і ділтіазем, чинять також негативний  інотропний ефект та уповільнюють АВ провідність. Основні фармакодинамічні властивості дигідропіридинових похідних (ніфедипін,  амлодипін, фелодипін) пов'язані з їх системним судинним ефектом – вазодилатацією. В терапевтичних дозах їх вплив на скоротливість та  провідну систему міокарду дуже незначний. Існуючий вплив з боку  цих препаратів на скоротливість міокарду врівноважується рефлекторною активацією симпатичної нервової системи, що проявляється,  як правило, незначним прискоренням ЧСС. З часом, незважаючи на  прийом дигідропіридинових АК, ЧСС може повертатись до початко  вих значень. Проте ознаки симпатоадреналової активації в деяких  випадках спостерігаються протягом тривалого лікування дигідропіридинами і створюють передумови для небажаних ефектів.  АК тривалої дії (такі як амлодипін) чи лікарські форми з повільним  вивільненням активної субстанції (такі форми існують для ніфедипіну, фелодипіну, верапамілу, ділтіазему) мають при застосуванні  певні переваги. Оскільки створюють стабільну концентрацію діючої  речовини в плазмі крові, забезпечуючи постійний терапевтичний  ефект.

Механізм антиангінальної дії АК пов'язаний з розвантаженням  серця за рахунок системної вазодилатації, а також з безпосереднім  впливом на коронарні артерії і попередженням вазоспазму. Серед додаткових потенційно позитивних ефектів АК слід назвати покращен  ня діастолічної функції лівого шлуночка. Були продемонстровані антитромботичні та антиатерогенні властивості АК. Особливим показанням для призначення АК є вазоспастична або варіантна стенокардія (стенокардія Принцметала). Для ніфедипіну вазоспастична  стенокардія була першим зареєстрованим показанням для призначення.

Верапаміл і ділтіазем мають антиаритмічні властивості щодо  суправентрикулярних аритмій. Проте їх не слід призначати при синдромі слабкості синусового вузла, порушеннях атріо вентрикулярної  провідності.

 В останніх випадках препаратами вибору можуть бути  дигідропіридини.  Антиангінальна ефективність АК була продемонстрована в ряді  клінічних досліджень. Наприклад, амлодипін 10 мг/дн призначали  учасникам дослідження САMЕLOT. Порівняно з плацебо, амлодипін  суттєво зменшував потребу в госпіталізації з приводу стенокардії та  потребу в реваскуляризації протягом 2 річного терміну спостереження. В дослідженні САРЕ амлодипін, 10 мг/дн, ефективно зменшував  кількість епізодів ішемії під час холтерівського моніторування ЕКГ після 7 тижнів лікування. Пацієнти повідомляли про зменшення  кількості нападів стенокардії і потреби в НГ. Порівняно з ізосорбідом  мононітратом (25 50 мг/дн) амлодипін (5 10 мг/дн) виявився більш  ефективним для лікування стабільної стенокардії в подвійному  сліпому паралельному 28 тижневому дослідженні за участю хворих  похилого віку. Дослідження CASIS було невелике за обсягом – у ньому взяли участь 315 хворих зі стабільною стенокрадією. Порівнювали  антиішемічну ефективність амлодипіну, 10 мг/дн, та атенололу,  100 мг/дн. Вплив амлодипіну був більш вираженим стосовно толерантності до фізичного навантаження (тест на тредмілі), атенолол  мав переваги щодо зменшення кількості епізодів ішемії міокарда під  час холтерівського моніторування. Важливим результатом зазначеного випробування було те, що антиангінальна ефективність  комбінації дигідропіридину з атенололом значно перевищувала активність кожного препарату окремо. Подібні результати щодо вищої  ефективності комбінованої терапії спостерігались в дослідженнях з ніфедипіном. Зокрема, в дослідженні IMAGE бета блокатор метопролол виявився дещо ефективнішим, ніж ніфедипін щодо показників толерантності до фізичного навантаження. Але результати одночасного призначення обох досліджуваних препаратів перевищували ефективність кожного з них. У випробуванні TIBET динаміка клінічних показників (толератності до фізичного навантаження) та частота ускладнень ІХС – нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда та  раптової смерті – не мали вірогідних розбіжностей в групах хворих,  які лікувались і ніфедипіном, і атенололом. Проте кількість усклад  нень дещо зменшувалась під впливом комбінованої терапії. Разом з  тим, найбільше рандомізоване плацебо контрольоване дослідження  ACTION, метою якого було оцінити вплив ніфедипіну на перебіг за  хворювання у пацієнтів зі стабільною стенокардією, засвідчило про  відсутність такого впливу. В дослідженні взяли участь 7665 хворих зі  стабільною стенокардією без ознак серцевої недостатності (ФВ>40  %) (3825 в групі ніфедипіну і 3840 в групі плацебо). Ніфедипін GITS  призначали в дозі 30 60 мг один раз на день. Термін спостереження –  4,9 років. Незважаючи на антиангінальний ефект ніфедипіну,  комбіновані показники, які включали смертність від усіх причин, гострий інфаркт, рефракторну стенокардію, появу серцевої недостатності, інсульт, в групах активного лікування і плацебо не мали  вірогідної різниці. Єдиний показник, з яким відбулись позитивні  зміни – потреба в проведенні АКШ.  Побічні реакції на призначення АК дозозалежні і в основному обумовлені вазодилатацією. Найчастіше спостерігались головний біль,  почервоніння шкіри, серцебиття, запаморочення, набряки гомілок.  Останні не пов'язані з затримкою в організмі рідини, носять добро якісний характер та, як правило, зменшуються чи зникають після корекції дози препарату. Ці реакції найбільш виразні при застосуванні  дигідропіридинів. Верапаміл може викликати констипацію. Рідко  при призначенні АК реєструвались аритмії, посилення стенокардії,  гіпотензія, порушення з боку ШКТ. Призначення дигідропіридинів в  деяких випадках супроводжується незначним збільшенням добового  діурезу. При схильності до артеріальної гіпотензії, ризику розвитку  серцевої недостатності, гемодинамічно значущих аортальному та  мітральному стенозах, обструктивній формі гіпертрофічної  кардіоміопатії застосування АК не рекомендоване. Якщо подібні призначення необхідні, то вони мають здійснюватись з особливою  обережністю за умов постійного клінічного контролю. Оскільки всі  АК мають печінковий метаболізм, при порушеннях її функції подовжується період напіввиведення і зростає біодоступність цього класу  препаратів, що потребує корекції режиму дозування та постійного  клінічного нагляду. В таких випадках слід уникати призначення мак  симальних доз АК.

Верапаміл накопичується в організмі при регулярному прийомі, що може призвести до посилення як терапевтичного, так і побічних ефектів. Для ділтіазему також характерна кумуляція, хоча й меншою мірою. Ділтіазем і амлодипін можуть використовуватись у хворих з порушеннями функції нирок. Амлодипін визнано достатньо безпечним засобом, який за необхідності може застосовуватись у хворих із хронічною серцевою недостатністю.  Слід мати на увазі можливість взаємодії АК з іншими лікарськими  засобами. Верапаміл суттєво (до 40 %) підвищує концентрацію дигоксину в плазмі крові. Ділтіазем і ніфедипін також взаємодіють з дигоксином, але значно меншою мірою. Недигідропіридинові АК не  рекомендовано комбінувати з бета блокаторами, враховуючи їх синергічний вплив на інотропну, хронотропну, батмотропну функції  міокарду. Призначення бета блокаторів з дигідропіридинами є  раціональним з точки зору доповнення терапевтичного і попередження побічних ефектів, зокрема рефлекторної активації симпатичної нервової системи. Проте така комбінація підвищує ризик розвитку серцевої недостатності особливо у пацієнтів, які мають скомпрометовану функцію міокарду.  Всі три групи антиангінальних препаратів (бета блокатори,  нітрати, АК), які рекомендовані для симптоматичної терапії  стабільної стенокардії, мають достатньо високу ефективність. Проте  клінічні дослідження, присвячені порівнянню антиангінальної дії  різних препаратів, свідчать про особливості та певні розбіжності результатів їхнього застосування. Так, в уже згадуваному дослідженні  IMAGE 280 хворих зі стабільною стенокардією приймали метопролол CR 200 мг/дн чи ніфедипін SR 20 мг х 2 рази на день протягом  6 тижнів. Обидва препарати підвищували толерантність до фізичних  навантажень, але метопролол більшою мірою (р<0,05). В дослідженні  APSIS верапаміл SR (240 480 мг/дн) після першого місяця лікування  виявився дещо ефективнішим, ніж метопролол CR (100 200 мг/дн)  щодо збільшення ТФН, хоча за результуючими показниками щодо  впливу на ризик розвитку серцево судинних ускладнень препарати  не розрізнялись. В дослідженні TIBBS порівнювали антиангінальні  та антиішемічні ефекти бісопрололу і ніфедипіну. Бісопролол вияви  вся більш ефективним. Атенолол, ніфедипін та їх комбінація вивчались в дослідженні TIBET за показниками ТФН та холтерівського моніторування ЕКГ. Обидва препарати, і в якості монотерапії, і в комбінації, покращували параметри навантаження та зменшували ішемічну активність, за даними добового моніторування ЕКГ, у порівнянні з плацебо. Причому жоден варіант активного лікування не мав щодо зазначених показників статистично вірогідних переваг перед іншими. Проте монотерапія ніфедипіном супроводжувалась більшою кількістю побічних реакцій, в тому числі і таких, що вимагали відміни препарату. Мета аналіз порівняльних досліджень бета блокаторів і АК у хворих зі стабільною стенокардією свідчить, що бета блокатори більш ефективні щодо попередження ангінальних на падів, тоді як вплив на параметри дозованих навантажень для обох груп препаратів не відрізнялись. Було проведено всього кілька порівняльних досліджень антиангінальних і антиішемічних ефектів нітратів пролонгованої дії з бета блокаторами і АК. В жодному з них не було виявлено впливу нітратів на показник смертності у хворих зі стабільною стенокардією. За даними мета аналізу бета блокатори і АК у порівнянні з нітратами пролонгованої дії мали незначні переваги щодо антиішемічних ефектів. Незважаючи на позитивні зміни клінічних параметрів, які спостерігались у всіх перерахованих дослідженнях, слід зазначити, що їх результати стосувались короткого терміну спостереження, і тому не можуть розглядатись з точки зору впливу на довгостроковий прогноз. Тобто необхідно розрізняти симптоматичне лікування стенокардії і терапію, яка забезпечує позитивні зміни основних прогностичних показників. Цьому є обґрунтоване пояснення, оскільки вираженість стенокардії/ішемії, яку фіксують на початку будь якого клінічного дослідження, обумовлена наявними змінами коронарних артерій. В той же час, прогноз хворого з ІХС залежить не тільки від них, але й від швидкості прогресування атеросклерозу, стабільності чи де стабілізації бляшок, розвитку тромботичних ускладнень.

Можливості традиційної антиангінальної терапії щодо вказаних факторів за лишаються недостатньо визначеними і в цілому обмеженими. Разом з тим, вважається, що для хворих зі стабільною стенокардією препаратами першого вибору є бета блокатори, враховуючи їх антиангінальний ефект і беззаперечний позитивний вплив на прогноз після перенесеного ІМ. За наявності протипоказань для їх призначення чи інших індивідуальних потреб хворого рекомендовані АК і нітрати.

При недостатній ефективності монотерапії можливе використання комбінацій, наприклад, бета блокаторів з дигідропіридинами чи нітратами пролонгованої дії. Інгібітори If току Першим представником групи інгібіторів If току є препарат івабрадин, який інгібує If канали синусового вузла, знижуючи таким чином його пейсмекерну активність і забезпечуючи селективний негатив ний хронотропний ефект.

Селективне уповільнення ЧСС під впливом івабрадину спостерігається як в стані спокою, так і під час фізичних навантажень. В діапазоні доз 5 7,5 мг двічі на день доведена антиангінальна ефективність івабрадину. На відміну від інших антиангінальних препаратів, івабрадин не впливає на судинний тонус, включаючи коронарні артерії, і не пригнічує скоротливу функцію міокарда. Шляхом селективного зменшення ЧСС івабрадин покращує перфузію та функцію міокарда завдяки зменшенню роботи серця та покращенню коронарного кровопостачання в діастолу. Препарат більш ефективно подовжує діастолу в порівнянні з β адреноблокаторами, забезпечуючи відсутність негативної інотропної дії та покращуючи розслаблення міокарда в фазу ізоволюмічної релаксації. Слід зазначити, що незважаючи на те, що ЧСС визнано однією з найважливіших детермінант потреби міокарда в кисні, і сучасна так тика лікування стенокардії передбачає зниження цього показника до 55 60 ударів за хвилину, в реальній клінічній практиці виникають певні труднощі щодо реалізації вказаних рекомендацій. Так, заданими Європейського Реєстру за 2006 рік щодо лікування стабільної стенокардії, 33 % хворих на стенокардію не отримували бета блокатори, причому 20 % з них мали прямі протипоказання щодо їхнього при йому. В Україні в 2006 році було проведено епідеміологічне дослідження REALITY за участю майже 1 500 хворих, яке було при свячене вивченню стану питання щодо терапії стабільної стенокардії в амбулаторних умовах і моніторингу ЧСС у таких пацієнтів. 84 % хворих приймали ББ, проте лише у 5 % з них було досягнуто ЧСС<60 ударів за хвилину, а у 40 % хворих зазначений показник перевищував 80 ударів за хвилину. Препарат івабрадин показаний для лікування стенокардії з метою зниження ЧСС у хворих, що не можуть приймати β адреноблокатори через протипоказання та непереносиміть. На приклад, за наявності реакцій гіперчутливості, бронхіальної астми тощо. Проведені дослідження щодо ефективності та безпечності одночасного призначення івабрадину та β адреноблокаторів. Зменшуючи ЧСС, одну з основних детермінант потреби міокарда у кисні, івабрадин теоретично може впливати на прогноз хворих стабільною стенокардією. Прогностичне значення такого впливу на даний час вивчається в міжнародних багатоцентрових плацебо контрольваних дослідженнях у пацієнтів з ІХС і серцевою недостатністю (дослідження BEAUTIFUL, SHIfT).

Активатори калієвих каналів Основний препарат – нікорандил. Має подвійний механізм дії: по перше, активує АТФ залежні калієві канали, по друге, має нітратоподібну дію. Завдяки системній і коронарній вазодилатації забезпечує зменшення перед і післянавантаження. В експериментальних дослідженнях в умовах ішемії і реперфузії активація К АТФ каналів супроводжувалась кардіопроекторними ефектами. Добова доза нікорандила для попередження нападів стенокардії становить 20 мг двічі на день. При тривалому використанні до препарату може розвиватись толерантність, подібно до того як це відбувається з нітратами. Проте перехресна толерантність з нітратами не зареєстрована. В не великих рандомізованих плацебо контрольованих дослідженнях за участю хворих зі стабільною стенокардією нікорандил покращував результати проб з дозованими навантаженнями. В дослідженні IONA нікорандил приєднували до традиційної терапії пацієнтів, які були госпіталізовані у зв'язку з ангінозним болем. Порівняно з плацебо препарат мав суттєвий клінічний ефект. Проте продовження терапії протягом 1,6 років не мало вірогідного впливу на показники кардіальної смерті і частоту нефатального ІМ. Найчастішим побічним ефектом на призначення нікорандилу був головний біль. Дуже рідко повідомлялось про можливість появи виразок слизової оболонки ротової порожнини на фоні призначення нікорандилу. Європейським кардіологічним товариством препарат рекомендовано як додатковий засіб для симптоматичного лікування стабільної стенокардії. В 90 х роках в Україні була вироблена партія препарату, але на теперішній час нікорандил відсутній на українському фармацев тичному ринку.

Інші крадіологічні засоби

Триметазидин і ранолазін – вважають метаболічними антиангіна льними препаратами. Механізм дії таких лікарських засобів безпосе редньо зв'язаний з енергозабезпеченням міокарду. Триметазидин є першим представником нового фармакологічного класу – інгібіторів ферменту 3 кетоацил коензим А тіолази (3 КАТ). Блокування фер менту 3 КАТ в умовах ішемії оптимізує енергетичне забезпечення міокарда через переключення клітинного метаболізму з окислення жирних кислот на окислення глюкози, що допомагає зберегти в кардіоміоцитах необхідний рівень АТФ, попередити розвиток внутрішньоклітинного ацидозу і накопичення іонів кальцію. Рано лазін, як було показано нещодавно, додатково блокує натрієві канали, що активуються в умовах ішемії і призводять до перевантаження міокарду кальцієм. Обидва препарати мають антиангінальні власти вості. За рахунок метаболічного механізму дії триметазидин і рано лазін можна комбінувати з традиційними антиангінальними «гемодинамічними» засобами (бета адреноблокаторами, антагоністами кальцію, нітратами), підвищуючи ефективність терапії при збереженні її переносимості. Слід зазначити, що ранолазін є менш вивченим препаратом, ніж триметазидин і не має ліцензії Європейської агенції ЕМЕА. В Україні препарат не зареєстрований. Можливий вплив метаболічних препаратів на прогноз хворих зі стабільною стенокардією не визначено. Молсидамін – вазодилататор, профіль гемодинамічної дії якого подібний до нітратів. У відповідному дозовому режимі 2 8 мг на добу може використовуватись як антиангінальний та антиішемічний засіб. Вплив препарату на прогноз при стабільній стенокардії не вивчався. Загальні рекомендації стенокардії з фармакотерапії стабільної

Призначення антиангінальної терапії повинно бути підпорядкова не потребам та індивідуальним особливостям кожного пацієнта. Не обхідний також індивідуальний контроль результатів терапії. Короткодіючі нітрати рекомендовані всім хворим для термінового купірування нападів стенокардії. Хоча різні лікарські засоби і показали в клінічних дослідженнях достатньо високу антиангінальну ефективність, проте це ще не означає, що вони будуть такою ж мірою ефективні у кожного конкретного хворого. Необхідно використову вати оптимальні антиангінальні дози монопрепаратів перед прийняттям рішення щодо призначення комбінованої терапії. Доцільно випробувати різні комбінації двох антиангінальних препаратів перед призначенням третього. Слід також зазначити, що використання трьох антиангінальних препаратів, за даними ряду досліджень, не мало переваг перед двокомпонентною терапією. Призначення інтенсивного лікування, наприклад, комбінацій з кількох препаратів у великих дозах, може створити хворому додаткові проблеми, викликав шипобічні реакції. Як важливий фактор успішності терапії, слід враховувати також дисциплінованість і прихильність пацієнта до лікування. Алгоритм ведення хворого зі стабільною стенокардією включає обов'язкове визначення і можливу модифікацію всіх факторів ризику, а також призначення лікарських засобів, які мають позитивний вплив на прогноз і усувають клінічні симптоми захворювання.

Не ефективність медикаментозної терапії та побажання хворого передбачають можливість використання хірургічних методів лікування. Рекомендації з фармакотерапії з метою усунення симптомів та попередження ішемії у пацієнтів зі стабільною стенокардією Враховуючи доказову базу, для лікування нападів стенокардії та їх ситуативної профілактики всім хворим показане призначення короткодіючих форм нітратів (НГ) з відповідними інструкціями щодо їх використання (клас І – рівень доказовості В). Призначення блокаторів бета адренорецепторів рекомендоване всім хворим зі стабільною стенокардією за відсутності протипоказань і з урахуванням їх ефективності у кожного конкретного пацієнта. Дозу вибраного препарату необхідно титрувати до оптимальної, враховуючи ЧСС та переносимість терапії. Важливим фактором успішного лікування є забезпечення цілодобової дії препарату щодо попередження ішемії (клас І – рівень доказовості А). У випадках, коли призначення бета блокаторів протипоказане чи неефективне, рекомендована монотерапія антагоністами кальцію (клас І – рівень доказовості А) чи нітратами тривалої дії (клас І – рівень доказовості С). У випадках недостатньої ефективності монотерапії бета блокатора ми можливе приєднання до них дигідропіридинових антагоністів кальцію. (клас І – рівень доказовості В).

У випадках непереносимості бета блокаторів, з метою зниження ЧСС, доцільним буде призначення блокаторів синусового вузла (іва брадин), (клас ІІа – рівень доказовості В). При неефективності монотерапії АК чи комбінованої терапії АК+бета блокатор може виявитись доцільною заміна АК на нітрати пролонгованої дії чи нікорандил. Регулярний прийом нітратів пролонгованої дії вимагає контролю режиму їх призначення для попередження розвитку толерантності (клас ІІа – рівень доказовості С).

Метаболічні препарати (триметазидин) можуть бути використані як допоміжні чи альтернативні засоби за умови протипоказань чи не переносимості традиційних антиангінальних препаратів. (клас ІІв – рівень доказовості В).

За умови неефективності двокомпонентної антиангінальної терапії, з використанням оптимальних доз препаратів, може розглядатись питання про приєднання третього антиангінального засобу. Використання багатокомпонентного лікування потребує контролю що до ризику появи побічних реакцій. Неефективність комбінації з двох антиангінальних препаратів є підставою для вирішення питання про доцільність проведення реваскуляризації міокарду. Підставою для вибору хірургічних методів лікування може бути побажання хворого. Проведення втручань з реваскуляризації міокарду не виключає продовження прийому препаратів, які чинять позитивний вплив на прогноз ІХС, зокрема антитромботичних препаратів, статинів тощо.

 Терапія кардіального синдрому Х

Основною метою терапії кардіального синдрому Х є усунення клінічних проявів захворювання. Нітрати ефективно знімають больовий синдром приблизно у половини таких хворих, тому рекомендовано починати лікування з цієї групи препаратів. У випадках, коли симптоматика зберігається незважаючи на прийом нітратів, доцільно призначати антагоністи кальцію чи бета блокатори. Є повідомлення про ефективність при синдромі Х інших антиангінальних засобів, таких як нікорандил і триметазидин. Корисними для пацієнтів з синдромом Х можуть бути інгібітори АПФ і статини, оскільки є дані, що їх призначення супроводжується зменшенням вираженості ішемії, індукованої фізичними навантаженнями, а також враховуючи здатність вказаних препаратів протидіяти ендотеліальній дисфункції. Разом з тим, іАПФ і статини розглядають при синдромі Х скоріше як частину лікування, що стосується модифікації факторів ризику. Статини показані хворим з дисліпідемією. ІАПФ рекомендовані за наявності артеріальної гіпертензії. Для досягнення стійких позитивних результатів у деяких пацієнтів з синдромом Х необхідне забезпечення багатодисциплінарного підходу, включаючи застосування аналгезуючих засобів, іміпраміну чи амінофіліну, пси хотерапії, електростимуляції, фізичних тренувань.

В деяких випадках виявилось корисним застосування гормонозамісної терапії у жінок в постменопаузальному періоді. Проте, враховуючи негативні наслідки такої терапії щодо кардіоваскулярних ускладнень, які спостерігались в клінічних дослідженнях останніх років, необхідна виважена оцінка співвідношення користі і ризику використання гормональних засобів у кожному конкретному випадку.

Лікування вазоспастичної стенокардії

Основними препаратами для лікування вазоспастичної стенокардії є нітрати і антагоністи кальцію. Причому нітрати мають високу ефективність для усунення гострих нападів вазоспастичної стенокардії і значно меншу – для їх профілактики. АК більш ефективні для полегшення симптомів і попередження коронарного вазоспазму, але лікування вимагає призначення високих доз препаратів. Наприклад, рекомендована добова доза верапамілу становить до 480 мг, ділтіазе му – до 260 мг, ніфедипіну – до 120 мг. В невеликих дослідженнях ефективність ніфедипіну стосовно скорочення частоти нападів та впливу на ЕКГ показники ішемії становила близько 70 %.

Аналогічні результати були отримані при лікуванні спонтанної стенокардії амлодипіном: 70 % хворих повністю позбавились больових нападів на фоні терапії, у 20 % пацієнтів частота та інтенсивність больового синдрому також зменшились. Разом з тим, повне усунення симптомів захворювання під впливом монотерапії АК спостерігається в середньому у 38 % пацієнтів. При значення АК у комбінації з нітратами пролонгованої дії покращує стан більшості хворих. У випадку резистентної до лікування ва зоспастичної стенокардії може виявитись корисним використання 2 х АК різних класів, наприклад, дигідропіридину і верапамілу. Ймовірно, що пацієнти жіночої статі і особи з елевацією сегменту що виникає в умовах провокаційних тестів, краще піддаються меди каментозному лікуванню. Доцільність призначення альфа блока торів хворим зі вазоспастичною стенокардією залишається сумнівною, проте є повідомлення про позитивні результати такої терапії.

Описані випадки успішного лікування вазоспастичної стенокардії нікорандилом. У пацієнтів з резистентною до медикаментозної терапії вазоспастичною стенокардією спостерігалось покращення клінічного стану після стентування скомпрометованої коронарної артерії. АКШ не показане у таких випадках, оскільки є загроза спазму ділянок артерії, що знаходяться дистальніше анастомозу. Під впливом тривалої, не менше 1 року, медикаментозної терапії приблизно у половини хворих зі вазоспастичною стенокардією можна досягти стійкої ремісії. Через 6 12 місяців після зникнення стенокардії вважається можливим поступове скорочення обсягів та навіть відміна медикаментозного лікування. Поява вазоспазму у хворих з гемодинамічно значущими стенозами коронарних артерій вимагає проведення всіх заходів, які звичайно рекомендовані для лікування ІХС, включаючи терапію, спрямовану на покращення прогнозу і усунення симптомів захворювання. Обов'язковим для оптимізації лікування вазоспастичної стенокардії є усунення провокуючих факторів, таких як тютюнопаління.

Принципи терапії хворих після операцій з реваскуляризації міокарда.

Всі пацієнти після оперативного лікування ІХС потребують постійного призначення препаратів (статинів і антитромботичних засобів) для попередження прогресування атеросклерозу і розвитку тромботичних ускладнень.

 

Обов'язковою умовою щодо позитивних результатів терапії є модифікація способу життя, дотримання гіполіпідемічної дієти, корекція маси тіла, відмова від тютюнопаління, заняття фізичними тренуваннями, враховуючи індивідуальні можливості пацієнта.

 Оскільки морфологічною основою стенокардії є атеросклероз коронарних артерій, навіть успішна реваскуляризація не гарантує повної ліквідації симптомів коронарної недостатності, особливо в умовах фізичного і психологічного перевантаження. Поява стенокардії у хворих після оперативних втручань з реваскуляризації міокарда потребує додаткового обстеження як для уточнення параметрів ішемії, так і для диференційної діагностики больового синдрому. Основні принципи симптоматичного лікування стенокардії є спільними для всієї популяції хворих з ІХС, в тому числі і після оперативних втручань.

 

Джерела інформації

А – Основні:

1.Протоколи по діагностиці і лікуванню серцево-судинних захворювань, затверджені МОЗ України

2.Рудик Б.І. Вибрані лекції з кардіології.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002

3.Скакун М.  П., Посохова К.  А. Фармакологія: Підручник.  —Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. — 740 с.

4. Методичні рекомендації Робочої групи з проблем атеросклерозу та хронічних форм ІХС Асоціації кардіологів України, 2008 р.

В – Додаткові:

5.Терапія: Підручник / За ред. проф. М.І.Шведа, проф. Н.В. Пасечко. –Тернопіль:   ТДМУ «Укрмедкнига», 2007. – 648 с.

6.Серцево–судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування кардіологічних хворих / За ред. проф. В. М. Коваленка, проф. М. І. Лутая, проф.  Ю. М. Сіренка. – К., 2007. – 128 с.

7. Дроговоз С.  М. Фармакология на ладонях: Справочник. - Харьков,  2006. -116 с.

 

 

 

 

Джерела інформації:

А – Основні:

1Протоколи по діагностиці і лікуванню серцево-судинних захворювань, затверджені МОЗ України.

2. Рекомендації Асоціації кардіологів України щодо ведення пацієнтів з гострим коронарним синдромом з елевацією сегменту ST

3. Рудик Б.І. Вибрані лекції з кардіології.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002

4. Терапія: Підручник / За ред. проф. М.І.Шведа, проф. Н.В. Пасечко. –Тернопіль:   ТДМУ «Укрмедкнига», 2007. – 648 с.

 

В – Додаткові:

5. Швед М.І., Гребеник М.В. Основи практичної електрокардіографії /Навч. посібник.-Тернопіль: Укрмедкнига, 2000.–128с.

6.  Тащук В.К., Полянська О.С. Гострий коронарний синдром. Діагностика, клініка, лікування. - Чернівці, 2005.- 150 с.

 

 

 

 

Джерела інформації

А – Основні:

1.Рудик Б.І. Вибрані лекції з кардіології.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002

2.Протоколи по діагностиці і лікуванню серцево-судинних захворювань, затверджені МОЗ України

3.Терапія: Підручник / За ред. проф. М.І.Шведа, проф. Н.В. Пасечко. –Тернопіль:   ТДМУ «Укрмедкнига», 2007. – 648 с.

4.Основи клінічної медицини : Підручник / За ред. М.І.Шведа. – Тернопіль : ТДМУ, «Укрмедкнига», 2008. – 796 с.

 

В – Додаткові:

5.Серцево–судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування кардіологічних хворих / За ред. проф. В. М. Коваленка, проф. М. І. Лутая, проф.  Ю. М. Сіренка. – К., 2007. – 128 с.

6. Руководство по кардиологиии (под ред. В.Н.Коваленко). – К.: МОРИОН, 2008. – 1450 с. 

 

 

Comments