15. Тромбоемболія легеневої артерії.

ГОСТРА ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ

Скорочений виклад

V. F. Tapson. N Engl J Med 2008; 358(10): 1037-1051 (опубліковано в журналі Медицина сваіту, 2008, № 2)

Діапазон проявів тромбоемболії легеневої артерії, джерелом якої найчастіше є тромбоз глибоких вен нижніхкінцівок, може коливатись від безсимптомних, випадково виявлених емболів до масивної тромбоемболії, якапризводить до раптової смерті. Хронічні наслідки венозної тромбоемболії (тромбоз глибоких вен і тромбоемболіялегеневої артерії) включають посттромботичний синдром і хронічну тромбоемболічну легеневу гіпертензію.Гостра тромбоемболія легеневої артерії може виникати швидко і несподівано, і діагноз встановити буває складно. Лікування може знизити ризик смерті, і відповідна первинна профілактика, як звичайно, ефективна. Пацієнти, які отримали лікування з приводу гострої тромбоемболії легеневої артерії, мають у чотири рази вищу ймовірність померти від повторної тромбоемболії протягом наступного року, порівняно з пацієнтами, які отримували лікування з приводу тромбозу глибоких вен (частота смерті 1,5% порівняно з 0,4%). Основним предметом цього огляду є гостра емболія легеневої артерії тромботичного походження.

Епідеміологія і патофізіологія

Емболія легеневої артерії і тромбоз глибоких вен — це спектр одного захворювання. У більшості випадків тромби формуються у глибоких венах литки і після цього поширюються у проксимальні вени, включаючи підколінні вени і вени, розташовані вище, з яких емболія виникає з вищою ймовірністю. Приблизно 79% пацієнтів, у яких виникає тромбоемболія легеневої артерії, мають клінічні докази тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок; якщо в таких пацієнтів не вдається виявити тромбоз глибоких вен, цілком імовірно, що весь тромб уже від’єднався і викликав емболію легеневої артерії. На рисунку 1 показано тромбоз глибоких вен і тромбоемболію, яка виникла внаслідок нього. І навпаки, емболія легеневої артерії виникає в 50% пацієнтів із тромбозом проксимальних глибоких вен. Оскільки легені мають подвійне кровопостачання з легеневих і бронхіальних артерій, інфаркт легені при тромбоемболії, як звичайно, не виникає. Найважливішою причиною патофізіологічних проявів при гострій тромбоемболії легеневої артерії, без сумніву, є анатомічна обструкція, проте вивільнення вазоактивних і бронхоактивних середників, таких як серотонін із тромбоцитів, може призводити до погіршення співвідношення вентиляція-перфузія. Коли післянавантаження на правий шлуночок зростає, напруження в його стінці підвищується і це може призводити до дилятації, дисфункції та ішемії правого шлуночка. Смерть пацієнта виникає як наслідок правошлуночкової недостатності.

Хоча венозна тромбоемболія в деяких регіонах світу, таких як Азія, менш поширена, у світі загалом вона становить серйозну проблему, особливо в людей з відомими факторами ризику. В одному з досліджень виявлено, що середня щорічна частота у США становила 1 епізод на 1000 зареєстрованих пацієнтів. Щорічно в США внаслідок гострої тромбоемболії легеневої артерії помирає 300 000 осіб, і діагноз часто встановлюється лише на автопсії. Госпіталізовані пацієнти мають особливо високий ризик, хоча тромбоемболія часто маніфестує лишепісля їх виписки зі стаціонару.

Набуті фактори ризику

Певні фактори ризику підвищують імовірність виникнення гострого тромбозу глибоких вен, а отже, і тромбоемболії легеневої артерії. Повна заміна тазостегнового і колінного суглобів, хірургічні втручання з приводу переломів стегна й онкохірургічні втручання супроводжуються особливо високим ризиком, це стосується також травми і пошкоджень спинного мозку; загалом гострі медичні стани є найпоширенішою ситуацією, при якій виникає тромбоемболія легеневої артерії. Суттєве зниження мобільності людини також сприяє підвищенню ризику, однак ступінь і тривалість зниження мобільності, які є тригерами підвищення ризику, залишаються не дослідженими і часто залежать від супутніх факторів ризику. Тривалі повітряні чи сухопутні подорожіпідвищують ризик тромбоемболії. Сидячий спосіб життя і професії, при яких людина вимушена тривалий час сидіти, також заслуговують на увагу. Похилий вік є ще одним чітко визначеним фактором ризику, і ризик починає зростати після віку 40 років.

У пацієнтів із такими станами, як рак і тромбофілії, набутий ризик і генетична схильність можуть перехрещуватись. При раку ризик виникнення тромбоемболічних подій може зростати внаслідок прокоагулянтних ефектів певної пухлини або її лікування, це ж стосується венозної обструкції внаслідок пухлини, зниженої мобільності, наявності центральних венозних катетерів і хіміотерапії. Антифосфоліпідні антитіла асоціюються з тромбозом і повторними незрозумілими викиднями при вагітності. Спадкові і набуті фактори ризику венозної тромбоемболії наведено в таблиці 1.

Таблиця 1. Фактори ризику венозної тромбоемболії*

* Чітко не відомо, чи деякі з навдених тут розладів є спадковими, набутими чи тими й іншими.

**На сьогодні асоційований ризик венозної тромбоемболії чітко не встановлено.

Генетичні порушення і ризик тромбоемболії

Дефіцит протеїну С, протеїну S і антитромбіну суттєво підвищує ризик тромбозу і тромбоемболічних подій. Фактор V Лейдена, який викликає резистентність до активованого протеїну С, є найпоширенішим генетичним фактором ризику тромбофілії. Питання, чи проводити тестування з приводу цих порушень, найчастіше виникає в пацієнтів з повторними тромбоемболіями, у молодих пацієнтів, у пацієнтів, які не мають очевидних провокуючих факторів виникнення тромбозу чи тромбоемболічних епізодів, а також у пацієнтів з виникненням тромбозу в незвичних локалізаціях (наприклад у мозкових, брижових, ворітних чи печінкових венах). Загалом класична тріада ризику Вірхова — стаз, пошкодження вени і гіперкоагулянтний стан — і нині актуальна при оцінці пацієнтів, оскільки вона відображає вплив генетичних і набутих факторів ризику, а також їх взаємодію. Знання факторів ризику конкретного пацієнта повинно допомогти лікарю обрати відповідну діагностичну і профілактичну стратегію.

Діагностичні підходи

Клінічні прояви

Інформованість про симптоми й ознаки венозної тромбоемболії може зменшити затримку у встановленнідіагнозу. Біль у нозі, підвищення температури кінцівки або її набряк можуть вказувати на те, що пацієнт має тромбоз глибоких вен. Пацієнти, в яких виникає гостра тромбоемболія легеневої артерії, часто скаржаться на задишку або біль у грудній клітці, які можуть мати як раптовий початок, так і розвиватись протягом кількох днів або тижнів. Плевритичний біль у грудній клітці і кровохаркання виникають частіше в пацієнтів з інфарктом легені, який виникає при менших і більш периферичних емболах; у таких пацієнтів при аускультації можна виявити шум тертя плеври. Такі симптоми, як кашель, серцебиття і запаморочення, а також такі клінічні ознаки, якпідвищення температури, свистячі і вологі хрипи, можуть бути наслідком як тромбоемболії легеневої артерії, так і супутніх захворювань. Тахіпное і тахікардія є частими, але неспецифічними знахідками. Ознаки легеневої гіпертензії, викликаної тромбоемболією легеневої артерії, можуть включати розширення шийних вен, акцентдругого тону на легеневій артерії, правошлуночковий галоп і правошлуночковий поштовх. Ознаки і симптоми як тромбозу глибоких вен, так і тромбоемболії легеневої артерії можуть викликати високу підозру щодо наявності цих станів, але вони не є ані чутливими, ані специфічними. Тому, коли підозрюють будь-який із цих двох станів, треба розглядати можливість проведення додаткових тестів. Часто вираженість симптомів залежить від тромбоемболічного “навантаження”. Однак навіть дуже великі тромби у глибоких венах можуть розвиватись безсимптомно, а пізніше проявитись у вигляді симптоматичної або навіть фатальної тромбоемболії легеневої артерії, тоді як в інших пацієнтів емболи меншого розміру можуть асоціюватися з вираженими симптомами, особливо якщо серцево-судинний резерв уже був обмежений. Імовірність масивної тромбоемболії легеневої артерії треба розглядати в пацієнтів, в яких раптово виникає синкопе або майже синкопе, гіпотензія, виражена гіпоксемія, електромеханічна дисоціація або зупинка серця.

Початкові тести і ймовірність захворювання до проведення тесту

Якщо підозрюють тромбоемболію легеневої артерії, необхідно уважно зібрати анамнез, провести фізикальне дослідження й оцінити відомі фактори ризику; також доцільно провести додаткові дослідження, включаючи електрокардіографію (ЕКГ), рентгенографію ОГК і аналіз газів артеріальної крові. Зміни на ЕКГ, включаючи тахікардію незрозумілого ґенезу, часто виявляють при гострій тромбоемболії легеневої артерії, але вони неспецифічні. Електрокардіографічні прояви гострого легеневого серця, такі як тип S1, Q3, T3, блокада правої ніжки пучка Гіса, Р-пульмоналє або відхилення електричної осі серця вправо, частіше трапляються при масивній тромбоемболії, ніж при невеликих емболах, однак ці знахідки також неспецифічні. Рентгенографія ОГК переважно не дає змоги встановити діагноз тромбоемболії, однак цей метод може дозволити встановити альтернативний діагноз. Як звичайно, пацієнти з гострою тромбоемболією легеневої артерії мають гіпоксемію, однак напруження кисню в артеріальній крові може бути нормальним. Раптова або без видимої причини зміна насичення артеріальної крові киснем повинна суттєво підвищити підозру щодо тромбоемболії легеневої артерії.

Додаткові дослідження також можуть бути корисними. Хоча позитивний тест на D-димер (який вимірюєрівні у плазмі специфічного похідного від перехресно зв’язаного фібрину) свідчить про те, що венозний тромбоз і тромбоемболія легеневої артерії є ймовірними діагнозами, цей тест є неспецифічним, оскільки він може бути позитивним також у пацієнтів з інфекцією, раком, травмою та іншими запальними станами і тому не допомагає прийняти рішення про лікування. Тести на D-димер, виконані за допомогою методу ELISA, мають набагато ліпшу чутливість (96–98%). Тест на D-димер найліпше розглядати разом з клінічною вірогідністю тромбоемболії, а вірогідність можна оцінити за допомогою однієї з двох систем балів клінічного передбачення (таблиця 2). Ці методи оцінки клінічної вірогідності базуються на інформації, яка отримана з анамнезу і фізикального дослідження. Вказані системи балів найліпше застосовувати в пацієнтів, які прибувають у відділення невідкладної допомоги. Якщо тест на D-димер, виконаний за допомогою методу ELISA, негативний у пацієнтів із низькою або проміжною вірогідністю тромбоемболії до тесту, вірогідність тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії низька і тому немає необхідності виконувати специфічні методи візуалізації. Однак у пацієнтів, які мають високу вірогідність тромбоемболії до тесту, замість тесту на D-димер слід застосовувати візуалізаційні методики.

Таблиця 2. Бали клінічного передбачення

в разі підозри на гостру тромбоемболію легеневої артерії*

* ТГВ — тромбоз глибоких вен; ТЕЛА — тромбоемболія легеневої артерії.

** Лікарі використовували клінічну інформацію, рентгенографію ОГК, ЕКГ і результати лабораторних досліджень.

Інші біомаркери також можуть давати корисну клінічну інформацію. Рівні серцевого тропоніну можуть бути підвищені, особливо в пацієнтів із масивною гострою тромбоемболією легеневої артерії. Підвищений рівень тропоніну найчастіше використовується для стратифікації ризику в пацієнтів з установленим діагнозом тромбоемболії легеневої артерії, однак рівень тропоніну є нечутливим діагностичним тестом, коли використовується ізольовано. Рівні у плазмі мозкового натрійуретичного пептиду зростають при розтягненні шлуночка, але вони можуть бути також підвищені у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю та різноманітними іншими станами, які викликають легеневу гіпертензію.

Візуалізаційні дослідження

При діагностиці гострої тромбоемболії легеневої артерії використовувались багато типів візуалізаційних досліджень, включаючи сканування вентиляції-перфузії, підсилену контрастом комп’ютерну томографічну (КТ) артеріографію, магнітно-резонансну томографію (МРТ), стандартну легеневу артеріографію, а також візуалізаційні методики для виявлення тромбозу глибоких вен як сурогату для гострої тромбоемболії легеневої артерії (ультрасонографія, КТ венографія, МРТ і стандартна венографія).

Підсилена контрастом КТ артеріографія має переваги над скануванням вентиляції-перфузії, включаючи швидкість виконання методики, характеристику неваскулярних структур і виявлення венозного тромбозу. Якщо пацієнт має гостру чи хронічну ниркову недостатність, при використанні контрастних середників треба бути дуже обережним, оскільки в такому випадку введення контрасту може індукувати нефропатію. КТ артеріографія має найвищу чутливість і специфічність щодо виявлення емболів в основних, дольових чи сегментарних легеневих артеріях. Використання мультидетекторної КТ артеріографії привело до зменшення товщини зрізів, зменшення часу сканування і суттєвого поліпшення візуалізації сегментарних і субсегментарних артерій.

У недавньому великому проспективному дослідженні, в яке включали амбулаторних пацієнтів із підозрою на гостру тромбоемболію легеневої артерії, дослідники повідомили про відмінні результати при спостереженні за пацієнтами, яким не ініціювали антикоагулянтної терапії після негативних знахідок на мультидетекторній КТ ангіографії (яка була єдиним візуалізаційним дослідженням). Однак доцільно розглядати застосування додаткових візуалізаційних методів у випадках високої клінічної підозри, навіть якщо дані КТ артеріографії негативні. Якщо результати однодетекторної чи мультидетекторної КТ артеріографії свідчать про гостру тромбоемболію легеневої артерії, лікування практично завжди показане; хибнопозитивні результати КТ артеріографії є великою рідкістю.

У деяких дослідженнях оцінювали комбінацію КТ артеріографії і КТ венографії. В одному з останніх досліджень порівнювали застосування самої мультидетекторної КТ артеріографії із застосуванням цього методу в комбінації з КТ венографією в пацієнтів з підозрою на гостру тромбоемболію легеневої артерії. Чутливість самої спіральної КТ артеріографії становила 83%, тоді як комбінування КТ артеріографії і КТ венографії підвищувало чутливість до 90%; дослідники зробили висновок, що комбінований діагностичний підхід може полегшити клінічне ведення, особливо при лікуванні стаціонарних пацієнтів.

Сканування вентиляції-перфузії з великою ймовірністю дозволить встановити діагноз тромбоемболії за відсутності у пацієнта серцево-легеневого захворювання. Нормальний результат сканування перфузії легень ефективно виключає діагноз гострої тромбоемболії легеневої артерії. Результати сканування, які свідчать про високу ймовірность гострої тромбоемболії легеневої артерії, слід вважати діагностичними, крім тих випадків, коли клінічна підозра низька або в анамнезі вже була тромбоемболія з ідентичними попередніми результатами сканування. Однак, якщо клінічні дані переконливо свідчать про тромбоемболію легеневої артерії незважаючи на недіагностичні результати сканування вентиляції-перфузії, необхідні додаткові діагностичні дослідження. Якщо результати сканування вентиляції-перфузії негативні в пацієнта з низькою клінічною вірогідністю гострої тромбоемболії або в пацієнта з середньою клінічною вірогідністю, проте негативними результатами тесту на D-димер, не показані ні додаткові тести, ні лікування. У недавньому дослідженні, в яке включили 221 пацієнта зпідозрою на гостру тромбоемболію легеневої артерії, було засвідчено, що МРТ легень, після якої виконували магнітно-резонансну венографію, дозволяла ефективно встановлювати діагноз тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії.

Ехокардіографія може виявити знахідки, які переконливо свідчать про гемодинамічно значущу тромбоемболію легеневої артерії, і допомогти обрати підхід до лікування. Іноді за допомогою цього методу вдається побачити, як емболи рухаються через серце до легеневої артерії. На рисунку 2 представлено діагностичний алгоритм при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії.

Лікування

Антикоагулянтна терапія

При тромбозі глибоких вен ліжковий режим не рекомендують, крім тих випадків, коли наявні виражений біль і набряк кінцівки. Однак при тромбоемболії легеневої артерії немає достатніх даних, які могли б підтримати цю рекомендацію. Тому, коли встановлено діагноз тромбоемболії легеневої артерії, часто рекомендують стаціонарне лікування з початковим ліжковим режимом протягом 24–48 годин. Аналогічно, тоді як при тромбозі глибоких вен широко застосовують лікування низькомолекулярним гепарином в амбулаторних умовах, що дає змогу поліпшити якість життя і знизити витрати на лікування, достатніх даних стосовно лікування тромбоемболії легеневої артерії в амбулаторних умовах немає.

Коли встановлено діагноз тромбоемболії легеневої артерії, за відсутності протипоказань треба ініціювати парентеральну антикоагулянтну терапію за допомогою низькомолекулярного гепарину, пентасахариду фондапаринуксу чи стандартного нефракціонованого гепарину. Хоча ці медикаменти і не є тромболітиками, вони дають змогу фібринолітичній системі функціонувати без протидії, що врешті-решт приводить до зменшення тромбоемболічного “навантаження”. Чітко доведено, що антикоагулянтна терапія поліпшує виживання серед пацієнтів із симптоматичною тромбоемболією легеневої артерії, але протягом першого року після встановлення діагнозу ризик повторної нефатальної венозної тромбоемболії становить від 5% до 10%. Коли підозра на тромбоемболію висока, треба розпочати терапію парентеральним антикоагулянтом ще до проведення візуалізаційного дослідження, оскільки ризик кровотечі не є надто високим. Лікування варфарином також можна ініціювати в перший день. Підшкірне введення низькомолекулярного гепарину, фондапаринуксу чи внутрішньовенне введення нефракціонованого гепарину з розрахунку на масу тіла пацієнта треба проводити принаймні 5 днів, доки міжнародне нормалізоване співвідношення не досягне терапевтичного діапазону (2,0–3,0). При застосуванні стандартного гепарину треба визначати активований частковий тромбопластиновий час (аЧТЧ) з 6-годинними інтервалами, доки цей показник не буде стабільно перебувати в терапевтичному діапазоні (в 1,5–2,5 разів вище від контролю). Якщо вдається досягти терапевтичного діапазону аЧТЧ у межах 24 годин, то це суттєво знижує ризик повторної тромбоемболії. Хоча немає даних доказової медицини щодо лікування ізольованої субсегментарної тромбоемболії легеневої артерії, яку було задокументовано при КТ артеріографії, таких пацієнтів також лікують, оскільки складно остаточно виключити імовірність того, що в глибокій вені ноги залишається тромб, який може викликати повторну тромбоемболію.

У світі було досліджено використання багатьох різних низькомолекулярних гепаринів. Низькомолекулярні гепарини і пентасахариди мають переваги над нефракціонованим гепарином, які включають вищу біодоступність, більш передбачуване дозування, підшкірне введення (переважно без потреби в моніторингу) і нижчий ризик індукованої гепарином тромбоцитопенії. Фондапаринукс не слід застосовувати у пацієнтів із важкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну < 30 мл/хв.), оскільки для цього препарату характерний нирковий шлях екскреції і подовжений період піввиведення при нирковій недостатності.

Дані рандомізованих досліджень підтримують застосування низькомолекулярного гепарину або фондапаринуксу при симптоматичній тромбоемболії легеневої артерії і при тромбозі глибоких вен як з тромбоемболією, так і без неї. Низькомолекулярний гепарин може мати переваги над нефракціонованим гепарином при лікуванні тромбозу глибоких вен і він є принаймні настільки ж ефективним, як і нефракціонований гепарин, щодо зниження ризику смерті і ризику серйозної кровотечі протягом початкової терапії тромбоемболії легеневої артерії. У пацієнтів із гострою немасивною тромбоемболією легеневої артерії Американська колегія торакальних лікарів рекомендує застосовувати низькомолекулярний гепарин, а не стандартний гепарин.

Потенціальним негативним аспектом низькомолекулярного гепарину є його вища вартість, однак аналіз засвідчив, що навіть в умовах стаціонарного лікування цей препарат супроводжується меншими витратами, ніжнефракціонований гепарин. Хоча в різних препаратів низькомолекулярних гепаринів спільні характеристики, різні представники цього класу мають відмінності, тому результати клінічних досліджень і специфічні показання для одного препарату не можна застосовувати до іншого препарату.

Пацієнти з гострою венозною тромбоемболією потребують довготривалої антикоагулянтної терапії, щоб зупинити прогресування тромбозу і запобігти повторній тромбоемболії. Задокументовану тромбоемболію в пацієнтів з транзиторними факторами ризику треба лікувати протягом 3–6 місяців, однак необхідне більш тривале лікування, коли значущі фактори ризику зберігаються, тромбоемболія є ідіопатичною або коли були задокументовані попередні епізоди венозної тромбоемболії. Недавно отримані дані свідчать про те, що рівні D-димеру можуть допомогти прийняти рішення стосовно тривалості терапії; постійно підвищені рівні, імовірно, асоціюються з підвищенням частоти рецидиву тромбоемболії. Було засвідчено, що довготривале лікування тромбозу низькомолекулярним гепарином дальтепарином*, порівняно з варфарином, в онкологічних пацієнтів асоціюється з меншою частотою рецидивів тромбоемболії.

Коли при лікуванні тромбозу виникає індукована гепарином тромбоцитопенія, треба розглянути можливість лікування прямим інгібітором тромбіну (наприклад аргатробаном чи лепірудином). Лікування варфарином не слід ініціювати, доки тромбоцитопенія не стала контрольованою і кількість тромбоцитів не повернулась до нормального рівня, оскільки існує потенційна можливість погіршення тромботичних ускладнень, включаючи венозну гангрену кінцівки та індукований варфарином некроз шкіри. Екскреція лепірудину відбувається через нирки, а аргатробан метаболізується печінкою — це важливі аспекти при наявності у пацієнта захворювань нирок чи печінки. Нині 3 фазу клінічних досліджень проходять оральні прямі інгібітори тромбіну, такі як дабігатран, і оральні інгібітори антифактору Xа, такі як ривароксабан і апіксабан, а також біотинильований ідрапаринукс, зворотний парентеральний інгібітор антифактору Xа, дозу якого вводять лише один раз на тиждень.

Встановлення фільтрів у нижню порожнисту вену

Основні показання для встановлення фільтра в нижню порожнисту вену включають протипоказання для антикоагулянтної терапії, виникнення серйозних кровотеч під час антикоагулянтної терапії і повторні тромбоемболії під час того, коли пацієнт отримує адекватну терапію. Фільтри іноді встановлюють у випадку масивної тромбоемболії легеневої артерії, коли вважають, що додатковий ембол може бути летальним, особливо якщо протипоказана тромболітична терапія. Однак це останнє показання не має підтверджень, що базуються на клінічних дослідженнях. Хоча фільтри дають змогу ефективно знизити частоту тромбоемболії легеневої артерії, вони сприяють підвищенню подальшої частоти виникнення тромбозу глибоких вен і не було засвідчено, щоб вони збільшували загальне виживання. Існують фільтри, які в разі потреби можна видалити; їх можна залишати у вені на постійно або видаляти, якщо в них немає більше потреби. Деякі моделі фільтрів можна видаляти через кілька місяців після їх встановлення, були повідомлення про видалення фільтрів через 1 рік після встановлення, хоч є надзвичайно мало опублікованих даних про дуже пізнє видалення фільтрів.

Лікування масивної тромбоемболії легеневої артерії

Терміном “масивна” називають тромбоемболію легеневої артерії, яка викликає гемодинамічну нестабільність; як тільки підозрюється цей діагноз, важливе значення має діагностичний план і підтримуюче лікування. Патофізіологічний ефект масивної тромбоемболії легеневої артерії полягає в тому, що виникає правошлуночкова недостатність, яка різко зменшує переднавантаження лівого шлуночка, що може бути загрозливим для життя. Якщо з приводу гіпотензії проводять інфузію фізіологічного розчину, це треба робити обережно. Застосування вазопресорної терапії (наприклад допаміну) треба розглядати, якщо не вдається швидко відновити артеріальний тиск; загалом є мало інформації щодо застосування інотропних середників у такій ситуації. При респіраторній недостатності за необхідності застосовують кисень, інтубацію і механічну вентиляцію.

Ускладнення тромболітичної терапії

Найширше прийнятим показанням для тромболітичної терапії є доведена тромбоемболія легеневої артерії з кардіогенним шоком; таке лікування також часто застосовують, коли в пацієнта виникає системна гіпотензія безшоку. Дебатується застосування тромболізису при субмасивній тромбоемболії легеневої артерії — тобто тромбоемболії, яка викликає дилятацію правого шлуночка і його гіпокінез, але без системної гіпотензії. Клінічні дослідження не були надто великими, щоб забезпечити переконливі дані щодо поліпшення виживання в таких випадках. Широко були досліджені стрептокіназа, урокіназа і рекомбінантний тканинний активатор плазміногену (т-АП); найчастіше у таких випадках застосовують т-АП, оскільки його інфузію можна виконувати набагато швидше.

Завдяки підвищеним рівням тропоніну сироватки можна ідентифікувати підгрупу нормотензивних пацієнтів, які можуть отримати користь від агресивнішого лікування. Тромболітичну терапію також можна розглядати у пацієнтів, які мають виражене порушення оксигенації чи масивне емболічне “навантаження”, яке було ідентифіковане при візуалізаційних дослідженнях — навіть за відсутності гемодинамічної нестабільності — або у пацієнтів з обширним венозним тромбозом при немасивній тромбоемболії. Однак доказова база, яка підтримує ці показання, є неадекватною, тому до таких випадків треба підходити індивідуально.

Найстрашнішим ускладненням тромболітичної терапії є внутрішньочерепний крововилив, хоча про це ускладнення повідомляли у менш ніж 1% пацієнтів у клінічних дослідженнях і приблизно у 3% пацієнтів у великому регістрі. Інші ускладнення включають ретроперитонеальний крововилив і шлунково-кишкову кровотечу, а також кровотечу з місць хірургічної рани чи місць недавніх інвазивних процедур. Протипоказання для проведення тромболітичної терапії включають внутрішньочерепні, спінальні чи офтальмологічні хірургічні втручання або захворювання, недавні великі оперативні втручання чи інші інвазивні процедури, активну чи недавню велику кровотечу, вагітність і клінічно очевидні ризики кровотечі. Внутрішньочерепний крововилив є найважливішим і чітко встановленим протипоказанням. Важливим є клінічне судження, при якому зважують ризики і переваги лікування. Можливим варіантом лікування може бути виконана за допомогою катетера механічна емболектомія з легеневої артерії, локальне інтраемболічне введення тромболітика або застосування обидвох цих методів. Емболектомія з легеневої артерії може бути успішною в пацієнтів з доведеною масивною тромбоемболією легеневої артерії і гемодинамічною нестабільністю, а також у пацієнтів, в яких тромболітична терапія була неуспішною чи для неї є протипоказання. Однак стан таких пацієнтів суттєво скомпрометований і при такому підході ризик смерті може бути дуже високим. Іноді розглядають варіант хірургічного втручання, коли тромби виявлено у правих камерах серця, з парадоксальною емболією або без неї, але на підтримку такого підходу немає даних рандомізованих досліджень; як звичайно, в таких випадках виконують тромболізис. Загальний алгоритм лікування представлено на рисунку 3.

Прогноз

Більшість пацієнтів із гострою тромбоемболією легеневої артерії, які отримують адекватну антикоагулянтну терапію, виживають. Були повідомлення, що показники смертності протягом 3 місяців становили від 15 до 18%. Наявність шоку асоціюється зі зростанням смертності у 3–7 разів; переважна більшість смертей серед пацієнтів, які мають клініку шоку, виникає в межах першої години після звертання за медичною допомогою. Можливими довготерміновими наслідками гострої тромбоемболії легеневої артерії є хронічний біль у нижній кінцівці та їїнабряк (посттромботичний синдром) і хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія.

Запобігання

Ризик венозної тромбоемболії значущий у госпіталізованих пацієнтів, але його можна суттєво знизити, якщо призначити пацієнтам відповідну профілактичну терапію. У різних клінічних ситуаціях доведеними ефективними методами профілактики були гепарин, низькомолекулярний гепарин, фондапаринукс, варфарин і механічна профілактика. На жаль, профілактичні заходи застосовуються неадекватно рідко, що було засвідчено в американських і міжнародних дослідженнях. Профілактика за допомогою антикоагулянтів ефективніща, ніж механічна профілактика в ділянці нижніх кінцівок, але ризики як тромбозу, так і кровотечі треба зважувати у кожного конкретного пацієнта.

Деякі популяції пацієнтів мають особливо високий ризик виникнення венозного тромбозу і, відповідно, тромбоемболії легеневої артерії. Після повної заміни тазостегнового або колінного суглоба ризик венозного тромбозу без профілактики становить 50% або навіть вище. Травма і пошкодження спинного мозку також асоціюються з дуже високим ризиком. При всіх цих чотирьох сценаріях було засвідчено перевагу профілактики низькомолекулярним гепарином порівняно зі стандартним нефракціонованим гепарином. Застосування фондапаринуксу також ефективний метод профілактики при повній заміні тазостегнового суглоба і після хірургічного втручання з приводу перелому стегна. При інших сценаріях, наприклад після абдомінальних хірургічних втручань, низькі дози нефракціонованого гепарину можуть бути адекватними, однак треба враховувати переваги низькомолекулярних гепаринів при більшості показань.

Велике дослідження, в якому використовувались венографічні кінцеві точки, засвідчило, що безпрофілактичних заходів ризик венозної тромбоемболії серед важкохворих госпіталізованих пацієнтів може сягати 15%. Добре сплановані, проспективні, рандомізовані дослідження в цих популяціях пацієнтів засвідчили, що еноксапарин, дальтепарин і фондапаринукс мають перевагу над плацебо щодо запобігання гострій венозній тромбоемболії. У пацієнтів терапевтичного профілю еноксапарин, призначений 1 раз на день, принаймні настільки ж ефективний, як і гепарин, який вводили кожних 8 годин, а у пацієнтів з інсультом профілактика еноксапарином асоціювалась із суттєво нижчою частотою виникнення тромбозу глибоких вен, ніж профілактика 5000 Од. нефракціонованого гепарину, який вводили кожних 12 годин. Пацієнти з інсультом або застійною серцевою недостатністю мають особливо високий ризик, а в останній групі ступінь дисфункції лівого шлуночка може корелювати з ризиком тромбозу. Тривала профілактика еноксапарином приблизно 38 днів порівняно з її тривалістю 7–10 днів знижує частоту виникнення тромбозу глибоких вен серед пацієнтів терапевтичного профілю з обмеженою мобільністю; уже доведено ефективність такої тривалої профілактики в певних популяціях пацієнтів високого ризику, наприклад у пацієнтів, яким виконують повну заміну тазостегнового суглоба або виконують хірургічне втручання з приводу раку.

Коли призначають профілактику венозної тромбоемболії, треба розглянути можливість зниження дози при застосуванні низькомолекулярного гепарину в пацієнтів з вираженою нирковою недостатністю; інший підхід — це використання стандартного гепарину. У пацієнтів терапевтичного чи хірургічного профілю, які мають дуже високий ризик, оптимальним підходом є поєднання антикоагулянтної терапії і механічних методів профілактики. У консенсусних рекомендаціях не радять встановлювати фільтр у нижню порожнисту вену як первинну профілактику в пацієнтів з травмою, а також у пацієнтів, яким виконують нейрохірургічне втручання, однак деякі автори рекомендують профілактичне встановлення фільтра окремим пацієнтам із травмою.

Кожного госпіталізованого пацієнта треба оцінювати щодо необхідності застосування профілактичних заходів. Надто висока частота фатальних тромбоемболій легеневої артерії свідчить про те, що нині недостатньо застосовуються профілактичні заходи.

Вагітність і гостра тромбоемболія легеневої артерії

Вагітні жінки, жінки в післяродовому періоді і жінки, які отримують замісну гормональну терапію, мають підвищений ризик виникнення венозної тромбоемболії, отже, про ці групи слід сказати окремо. Недавні епідеміологічні дані, отримані в США, засвідчили, що відносний ризик венозної тромбоемболії серед вагітних жінок і жінок, які перебувають у післяродовому періоді, становить 4,29, а загальна частота цього ускладнення — 199,7 випадку на 100 000 жінко-років. Крім того, ризик першого епізоду венозного тромбозу був у 5 разів вищим упісляродовому періоді порівняно з періодом вагітності, а ризик тромбоемболії легеневої артерії був у 15 разів вищим у післяродовому періоді порівняно з періодом вагітності. Застосування низької дози оральних контрацептивів збільшує ризик венозного тромбозу у 2–5 разів, а гормонозамісна терапія збільшує ризик тромбоемболії у 2–4 рази. У вагітних пацієнток з підозрою на гостру тромбоемболію легеневої артерії ідеальним є застосування неінвазивних діагностичних методів без опромінення, але застереження щодо опромінення не повинно стримувати лікарів від застосування КТ артеріографії чи сканування вентиляції-перфузії, якщо це необхідно. Вагітні пацієнтки з гострою венозною тромбоемболією вимагають того самого початкового підходу, що й інші пацієнти, а саме: застосування парентеральної антикоагулянтної терапії, встановлення фільтра в нижню порожнисту вену чи емболектомії. Якщо у вагітної встановлено загрозливу для життя тромбоемболію легеневої артерії, то необхідно застосовувати тромболітичну терапію, незважаючи на вагітність. Довготривалу антикоагулянтну терапію найліпше проводити за допомогою низькомолекулярного гепарину, оскільки варфарин є тератогеном.

Висновки

Нелікована тромбоемболія легеневої артерії асоціюється з високою смертністю. Якщо підозрюється тромбоемболія легеневої артерії, необхідно швидко застосувати діагностичні тести, оцінити фактори ризику і клінічну вірогідність цього стану, у разі необхідності визначають бал клінічної вірогідності. Клінічна оцінка разом з виконанням тесту на D-димер може іноді усунути необхідність виконання візуалізаційного дослідження. Але загалом поріг для скерування на візуалізаційне дослідження повинен бути низьким. Було доведено, що лікування гострої тромбоемболії легеневої артерії знижує смертність. У пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії необхідно виконувати стратифікацію ризику, щоб оптимізувати процес прийняття рішення щодо застосування тромболітичної терапії. Дуже важливе значення мають превентивні заходи.