Кафедра терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти

16. Пневмонія

16. Пневмонія. Класифікація. Клініка. Діагностика. Ускладнення. Медикаментозна терапія.

Пневмонія – поліетіологічне вогнищеве інфекційно-запальне захворювання легень із залученням у патологічний процес респіраторних відділів з обов¢язковою наявністю внутрішньоальвеолярної запальної ексудації.

Етіологія та патогенез. Здорові люди мають достатній імунний захист від збудників пневмонії, тому при контакті з хворим на пневмонію виникають легкі ознаки гострого респіраторного захворювання. Відомо, що навіть така класична причина гострої пневмонії як пневмококи, паличка Фрідлєндера виявляється майже у 40 % практично здорових людей (безсимптомне бактеріоносійство). Якщо раніше майже єдиним збудником гострої пневмонії вважався пневмокок, то зараз, хоч він і не втратив своєї актуальності, суттєву роль стали відігравати умовно-патогенні організми (гноєтворні коки та грамнегативні бактерії, власне кажучи, представники нормальної мікрофлори дихальних шляхів, при чому в окремих випадках ці мікроорганізми набувають ознак вірулентності та атипова внутрішньоклітинна флора). За етіологією пневмонії поділяють на: пневмококові, стрептококові, стафілококові, фрідлєндеровські, аденовірусні, рикетсіозні, мікоплазмені, паразитарні та грибкові.

Для виникнення гострої пневмонії крім етіологічних агентів необхідний певний комплекс патогенетичних факторів: певний шлях попадання інфекції, порушення захисних механізмів дихальних шляхів і послаблення імунологічних захисних сил організму. Найчастіше мікроорганізми, що викликають гостру пневмонію, попадають в легені такими шляхами:

І) вдихання з повітрям;

ІІ) аспірація з носової і ротової порожнини;

ІІІ)гематогенне поширення з віддалених вогнищ інфекції;

ІУ) безпосереднє розповсюдження з сусідньої інфікованої ділянки тканини чи в результаті проникнення через поранення грудної клітки.

Класифікація.

За етіологією:

1. Бактеріальна, вірусна, мікоплазмена (з вказівкою збудника).

2. Обумовлена фізичними чи хімічними факторами.

3. Алергічна.

4. Змішана.

5. Невизначеної етіології.

За патогенезом:

1. Первинна (виникає в раніше здорових легенях, обумовлена чутливим збудником).

2. Вторинна (розвивається на ґрунті змін, які існували в легенях або в інших органах і сприяли умовам виникнення пневмонії): на фоні хронічних неспецифічних захворювань легень, недостатності кровообігу, інфаркту легень, після операцій, після травм, токсичної дії газів на фоні злоякісних пухлин легень, алергічних, автоімунних і т.п.

За клініко-морфологічними проявами:

1. Крупозна (часткова, плевропневмонія).

2. Бронхопневмонія (міліарна, вогнищева, зливна).

3. Інтерстиціальна.

За перебігом:

1. Гостра.

2. Затяжна.

3. Рецидивуюча.

За локалізацією:

1. Права легеня: верхня частка, нижня частка, середня частка.

2. Ліва легеня: верхня частка, нижня частка.

3. Двобічна.

За ступенем важкості: вкрай важка, важка, середньої важкості, легка.

Через методичні труднощі та обмежену цінність методів етіологічної верифікації захворювання розроблено класифікацію пневмоній з урахуванням особливостей інфікування. Згідно з цією класифікацією розрізняють таки види пневмоній:

1. Негоспітальна пневмонія (НП).

2. Внутрішньогоспітальна, або нозокоміальна пневмонія (ВП).

3. Аспіраційна пневмонія.

4. Пневмонія в осіб з тяжкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогеннаімуносупресія).

Кожен з цих видів пневмоній зумовлений цілком конкретним і досить обмеженим переліком етіопатогенів, що дозволяє успішно проводити лікування, яке ґрунтується на емпіричному підході, ще до одержання результатів мікробіологічного дослідження харкотиння.

Діагностика.

Етіологічна та патогенетична різнорідність пневмонії обумовлює особливості її клінічного перебігу, який залежить від інфільтративного ущільнення легеневої тканини і супроводжуючих легеневих симпомокомплексів(бронхоспастичного, обтураційного, легеневого нагноєння, запального ураження плеври, дихальної недостатності та ін.), а також від вираженості загальних запальних і інтоксикаційних явищ, реакції серцево-судинної, нервової та інших систем. В той же час для всіх пневмоній найбільш характерними симптомокомплексами є синдром запальної інфільтрації легеневої тканини, бронхіальної обструкції та ендогенної інтоксикації.

1. Скарги. Основними скаргами хворих на пневмонію є кашель, виділення харкотиння, болі в грудній клітці, задишка. Інтенсивність кашлю і його характер залежать від етіопатогенетичних особливостей пневмонії. В перші дні хвороби кашель, як правило малопродуктивний (сухий), в міру розвитку запалення легень кашель пом’якшується, з’являється харкотиння, а потім кашель зовсім проходить. Харкотиння може містити прожилки крові або може бути рівномірно забарвлене кров’ю. Інколи характер її визначають як “іржаве харкотиння”. Неприємний гнильний запах харкотиння свідчить про тяжке ускладнення – абсцес або гангрену легень. Болі в грудній клітці при пневмонії бувають поверхневими і глибокими. Поверхневі болі обумовлені найчастіше міжреберною міалгією і нейропатією. Ці болі обмежені зоною окремих міжреберних м’язів, які посилюються при пальпації міжребер¢їв при дихальних рухах, при деяких рухах скелетної мускулатури. Глибокі болі найчастіше вказують на їх плевральну природу, бувають дуже інтенсивними. Нерідко вражається діафрагмальна плевра, що може проявитися ознаками “гострого живота”. Задишка, як суб’єктивний прояв може спостерігатися при частому малопродуктивному кашлі, сильних болях в грудній клітці особливо на вдисі, при зменшенні дихальної поверхні легень у випадку масивного запалення легеневої тканини. До характерних ознак, що супроводжують перебіг пневмонії, належать загальна слабість, пітливість, підвищення температури, зниження апетиту, нудота, інколи блювота. У ослаблених хворих (діти, люди похилого віку) можуть виникнути розлади свідомості.

2. Анамнез. Для пневмонії характерний гострий початок з підвищенням температури тіла, задишкою, відчуттям “закладеності” або болю в грудях при диханні. Поступово наростає інтоксикація. З кінця першої доби захворювання з'являються кашель з виділенням харкотиння.

3. Дані об'єктивного обстеження. Огляд хворого дозволяє виявити ознаки дихальної недостатності: ціаноз,почащене поверхневе дихання, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, а якщо в патологічний процес залучається плевра, то про це можна здогадатися по характерній вимушеній позі хворого – він лежить на хворому боці і стримує дихання. При фізичному дослідженні легень, при синдромі запальної інфільтрації виявляється на стороні ураження відставання грудної клітки в акті дихання, вкорочення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння та бронхофонії, жорстке або бронхіальне дихання, вологі хрипи різного калібру.

4. Дані спеціального обстеження. Максимум зусиль необхідно спрямувати на мікробіологічне дослідження харкотиння з метою етіологічної діагностики пневмонії. При аналізі рентгенологічних даних оцінюють обсяг, гомогенність ураження легеневої тканини, вираженість реакції плеври, зв¢язок з дренуючим бронхом. При дослідженні гемограми – наявність лейкоцитозу або лейкопенії, паличкоядерного нейтрофільозу.

Рис. 1. Рентгенограма хворого на НП, білатеральна інфільтрація.

Рис.2. Рентгенограма хворого на НП в поеднанні з туберкульозом.

Рис.3 Рентгенограма та скенограма хворого на важку полісегментарну правобічну негоспітальну пневмонію

Диференційна діагностика проводиться з такими захворюваннями, як туберкульоз легень, ексудативний плеврит, інфаркт легень, рак легень, гострий апендицит, кардіогенний набряк легень, а також пневмоніти при системних васкулітах та дифузних захворюваннях сполучної тканини.

Ускладнення захворювання. До них відносять ті випадки, коли розвивається плеврит, абсцедування, пневмоторакс, емпієма плеври, набряк легень. З боку серцево-судинної системи: гостра серцева недостатність, гостре легеневе серце. З боку центральної нервової системи: деліріозний синдром, токсична і гіпоксичнаенцефалопатії, менінгізм, менінгіт, набряк мозку.

Лікування пневмонії.

Лікування негоспітальної пневмонії. При проведенні емпіричного антибактеріального лікування НП виділяють чотири категорії хворих з урахуванням віку пацієнта, важкості перебігу, наявності супутньої патології.

І категорія. НП у хворих до 60-ти років, без супутньої патології.

ІІ категорія. НП у хворих з супутньою патологією або у віці 60-ти років і більше, можливе амбулаторне лікування.

ІІІ категорія. НП, що потребує госпіталізації хворого, але ще не вимагає інтенсивної терапії.

ІУ категорія. НП, що потребує термінової госпіталізації хворого, проведення інтенсивної терапії.

Позалікарняні пневмонії лікуються, здебільшого, амбулаторно. Вирішуючи питання про госпіталізацію, потрібно керуватися такими критеріями: 1) вік понад 60 років; 2) наявність супутніх захворювань (хронічні обструктивні захворювання легень, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, хронічна серцева недостатність, хронічні захворювання печінки); попередні госпіталізації у поточному році з приводу запалення легень, підозра на абсцедування, аспірацію та ін.; 3) фізичні дані: (ЧД>30 хв., діастолічний тиск < 90 мм рт.ст., температура тіла >38,8⁰ С, лейкоцити < 4х10⁹; гематокрит – < 30 %; або гемоглобін < 9 г/л; зменшення кількості тромбоцитів); 4) зміни в інших органах і системах: септичні артрити; менінгіти; ознаки сепсису, метаболічний ацидоз (Табл.. 1).

Таблиця 1

Моделі лікування негоспітальної пневмонії

Рис 2. Схема лікування негоспітальної пневмонії 1 категорії в амбулаторних умовах з використанням сучасних макролідів (кларитроміцин, перорально).

Рис 3. Схема лікування негоспітальної пневмонії 3 категорії в умовах денного стаціонару з використанням сучасних макролідів (перорально) та бета-лактамів (амоксицілін, парентерально).

Ефективність емпіричної терапії оцінюють через 72 години після початку лікування. Основними критеріями є нормалізація температури тіла або тенденція до її зниження, зменшення ознак інтоксикаційного синдрому.

За відсутності позитивних змін призначають антибіотики відповідно до результатів мікробіологічного дослідження, або рекомендують препарати альтернативного ряду (іншого, ніж застосовувався) (Табл. 2).

Лікування внутрішньогоспітальної, аспіраційної пневмонії проводиться лікарями стаціонара, оскільки вони розвиваються в умовах перебування хворого в лікарні.

Для успішного проведення етіотропної антибактеріальної терапії пневмонії важливим є застосування лікарських засобів, що поліпшують бронхіальний дренаж, – стимуляторів сурфактантної системи легень (аброксол), муколітиків (ацетилцистеїн), бронхолітиків при бронхоспазмі, імуномодуляторів (див. лікування ХБ), антиоксидантів (вітамін Е, есенціале), протикашльових при сухому надсадному кашлі, протизапальних препаратів при болях, підвищенні температури тіла вище 39-40° частка С, а також серцево-судинних засобів (сульфокамфокаїн, кордіамін).

Таблиця 2

Антибактеріальні препарати, що найчастіше

застосовуються для лікування пневмоній в Україні

Експертиза працездатності. При пневмонії встановлюється тимчасова непрацездатність на час хвороби.

Диспансеризація. Хворі, що перенесли пневмонію і виписані з клінічним видужанням спостерігаються в ІІ гр. протягом 6 місяців. Перше обстеження призначають через 1 місяць, друге – через 3 місяці, третє – через 5 місяців після виписки зі стаціонару. Диспансерне обстеження включає в себе клінічний огляд, загальний аналіз крові, ревмопроби. Під час третього відвідування робиться рентгенологічне дослідження. При відсутності патологічних змін хворий переводиться в І гр., а при наявності змін залишається в ІІ гр. протягом року для проведення подальших оздоровчих заходів.

Реабілітація. Може проводитися в 2, 3 і навіть 4 етапи залежно від структури надання пульмонологічноїдопомоги та важкості перенесеної пневмонії, різних обтяжуючих факторів. Найбільш розповсюджена двохетапнасхема реабілітації: стаціонар – поліклініка, яка використовується при типовому, неускладненому перебігу пневмонії. При цьому на поліклінічному етапі проводиться комплекс лікувально-профілактичних заходів – ранкова гімнастика, дихальні вправи, масаж, сауна, при необхідності – фізіотерапія, рекомендується прийом адаптогенів та інших засобів, які підвищують імунологічну та загальну реактивність.

До хворих, які перенесли важкі, розповсюджені, ускладнені форми пневмонії, можуть бути застосовані 3 або 4 етапні схеми реабілітації (стаціонар – реабілітаційний центр – поліклініка, стаціонар – реабілітаційний центр – санаторій - поліклініка). До відновних заходів, які проводяться в реабілітаційному центрі належать неспецифічна протизапальна та симптоматична терапія, фізіотерапевтичне лікування, ЛФК, масаж та ін.

Протокол

надання медичної допомоги хворим на негоспітальну та нозокоміальну (госпітальну) пневмонію у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія

Код МКХ 10: J 12 - J 18

1. Визначення та класифікація пневмонії

Пневмонія - гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Виділяють такі види пневмонії:

- негоспітальна (позалікарняна, розповсюджена, амбулаторна);

- нозокоміальна (госпітальна);

- аспіраційна;

- пневмонія в осіб з тяжкими порушеннями імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогеннаімуносупресія).

Найбільше практичне значення має поділ пневмонії на негоспітальну (набуту поза лікувальним закладом) танозокоміальну (набуту в лікувальному закладі). Такий поділ не пов'язаний із тяжкістю перебігу захворювання, а єдиним критерієм розподілу є те оточення, в якому розвинулась пневмонія.

Крім того, залежно від тяжкості розрізняють пневмонію легкого, середньотяжкого та тяжкого перебігу. Однак досі не вироблено чітких критеріїв щодо розподілу пневмонії легкого та середньотяжкого перебігу. Оскільки обсяг діагностичних та лікувальних заходів при пневмонії цих ступенів тяжкості майже однаковий, доцільно об'єднати їх в одну групу - пневмонію з нетяжким перебігом.

Слід дотримуватись такого визначення пневмонії з тяжким перебігом - це особлива форма захворювання різної етіології, яка проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, вираженою дихальною недостатністю та/або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивної терапії.

Рекомендують виділяти "малі" та "великі" критерії тяжкого перебігу пневмонії.

"Малі" критерії тяжкого перебігу пневмонії:

- частота дихання 30 за 1 хв. та більше;

- порушення свідомості;

- SaO₂ менше 90 % (за даними пульсоксиметрії), парціальна напруга кисню в артеріальній крові (далі - PaO₂) нижче 60 мм рт. ст.;

- систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст.;

- двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.

"Великі" критерії тяжкого перебігу пневмонії:

- потреба в проведенні штучної вентиляції легень;

- швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін в легенях - збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50 % протягом найближчих 2 діб;

- септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів протягом 4 год. та більше;

- гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 год. або рівень креатиніну в сироватці крові вище 0,18 ммоль/л або концентрація азоту сечовини вище 7 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л) / 2,14) за (відсутності хронічної ниркової недостатності).

Про тяжкий перебіг пневмонії свідчить наявність у хворих не менше двох "малих" або одного "великого" критерію, кожен з яких достовірно підвищує ризик розвитку летального кінця. У таких випадках рекомендується невідкладна госпіталізація хворих у відділення анестезіології та інтенсивної терапії (далі - BAIT).

2. Негоспітальна пневмонія

Під негоспітальною пневмонією (далі - НП) слід розуміти гостре захворювання, що виникло впозалікарняних умовах та супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка; кашель; виділення мокротиння, можливо гнійного; біль у грудях та задишка) і рентгенологічними ознаками нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.

2.1. Діагностика НП

Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:

- гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38° C;

- кашель з виділенням мокротиння;

- фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації);

- лейкоцитоз (більше 10 · 10⁹/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10 %).

За відсутності або неможливості отримання рентгенологічного підтвердження наявності вогнищевої інфільтрації в легенях діагноз НП є неточним/невизначеним. При цьому діагноз захворювання встановлюють з урахуванням даних епідеміологічного анамнезу, скарг хворого та виявлених у пацієнта відповідних фізикальнихознак. Слід відзначити, що за такої ситуації діагноз НП отримує рентгенологічне підтвердження лише в 22 % випадків.

Припущення про наявність НП малоймовірне у хворих з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку, виділення мокротиння та/або біль в грудях за відсутності фізикальних ознак та неможливості проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітки.

2.2. Групи хворих на НП

Враховуючи відомі певні обмеження традиційних методів етіологічної діагностики НП, доцільним є поділ пацієнтів на окремі групи, у відношенні до кожної з яких можна передбачити найбільш ймовірних збудників та їх чутливість до антибактеріальних препаратів.

Пропонується розподіляти всіх дорослих пацієнтів з НП на чотири групи.

До I групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших модифікуючих факторів. Найбільш часто збудниками НП у таких пацієнтів є S. pneumoniae, M.pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae (як правило, у курців) та респіраторні віруси. У 30 - 50 % пацієнтів збудника не визначають взагалі, тому проводити рутинну мікробіологічну діагностику недоцільно. Певну цінність можуть мати дані епідеміологічних досліджень (групова захворюваність осіб молодого віку в організованих колективах характерна для інфекції, спричиненої S. pneumoniae або M. pneumoniae).

До II групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології (хронічне обструктивне захворювання легень, ниркова та серцева недостатність,цереброваскулярне захворювання, пухлина, цукровий діабет, хронічне захворювання печінки різної етіології, психічній розлад, алкоголізм) та/або інших модифікуючих факторів. Збудниками НП у цих хворих є S. pneumoniae(в тому числі антибіотикорезистентні штами), H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis. Слід враховувати і можливістьграмнегативної інфекції: родини Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.), особливо у людей похилого віку. Необхідно передбачити також ймовірність анаеробної інфекції за наявності НП в осіб з несанованою порожниною рота, клініко-анамнестичними даними щодо неврологічних захворювань та/або порушеннями акту ковтання. Рутинна мікробіологічна діагностика у цих хворих також малоінформативна і практично не впливає на вибір антибіотиків. Однак близько у 20 % хворих цієї групи можливе виникнення потреби в госпіталізації через неефективність амбулаторного лікування та/або загострення/декомпенсації супутніх захворювань.

До III групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації у терапевтичне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) показаннями. У пацієнтів цієї групи розвиток НП може бути зумовлений S. pneumoniae, H. influenzae, атиповими збудниками, грамнегативнимиентеробактеріями. У 10 - 40 % хворих III групи нерідко виявляють "змішану" інфекцію (тобто поєднання типових бактеріальних та атипових збудників). Така різниця в частоті виявлення збудників зумовлена особливостями мікробіологічних методів діагностики, які використовують різні дослідники.

До IV групи відносять хворих на НП з тяжким перебігом, які потребують госпіталізації у ВРІТ. Спектр мікробної флори у таких пацієнтів включає S. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, грамнегативніентеробактерії, S. aureus та M. pneumoniae (досить рідко). За наявності модифікуючих факторів збудником НП може бути P. aeruginosa.

2.3. Антибактеріальна терапія НП

Діагноз НП - безумовне показання для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, особливо у тих пацієнтів з НП, які потребують госпіталізації. Абсолютно неприйнятне є зволікання з терміновим призначенням антибіотиківпацієнтам із тяжким перебігом захворювання через відсутність результатів бактеріоскопії і посіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 4 год. і більше зумовлює значне підвищення ризику смерті таких хворих.

У хворих на НП I групи адекватний клінічний ефект можливий при пероральному прийомі антибактеріального препарату (монотерапія!). Як засіб вибору рекомендують амоксицилін або макролід(азитроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, спіраміцин). За неможливості прийому хворим препарату вибору, призначають альтернативний препарат - респіраторний фторхінолон III - IV покоління. У випадку неефективностіамоксициліну через 48 - 72 год. лікування у якості препарату другого ряду призначають макролід або доксициклін. Це зумовлено їх високою активністю у відношенні до атипових збудників, які можуть бути найбільш ймовірною причиною невдалого лікування амінопеніциліном. У випадку неефективності стартової антибіотикотерапіїмакролідом препаратом другого ряду може бути амоксицилін або ж фторхінолон III - IV покоління. Можливою причиною неефективності лікування макролідом може бути наявність резистентних до цієї групи антибіотиків штамів пневмокока або захворювання викликане грамнегативними збудниками.

У хворих на НП II групи виражений клінічний ефект також можливий у разі перорального прийому антибіотика. Однак, оскільки збільшується ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у тому числі тих, що мають деякі механізми розвитку резистентності до антибіотиків), як засіб вибору слід використовувати захищений амінопеніцилін (амоксицилін / клавуланова кислота) або цефалоспорин II покоління (цефуроксиму аксетил). Альтернативною терапією може бути застосування фторхінолону III - IV покоління. За неможливості перорального прийому препарату або низького комплайнсу призначають парентеральнийцефалоспориновий антибіотик III покоління (краще цефтріаксон внутрішньом'язово, який можна застосувати 1 раз на добу). У хворих II групи відсутність ефекту при лікування препаратами вибору може бути пов'язана з тим, щоетіопатогенами НП є атипові збудники. Тому на другому етапі антибіотикотерапії слід добавити макролід до b-лактаму або ж замість такої комбінованої терапії призначити монотерапію фторхінолоном III - IV покоління.

Хворим I та II груп, які госпіталізовані за соціальних обставин, призначають відповідну пероральну антибактеріальну терапію.

У хворих, які госпіталізовані за медичними показаннями, припускають більш тяжкий перебіг НП, тому терапію доцільно розпочинати з призначення антибіотиків парентерально (в/м, в/в). Через 3 - 4 дні при досягненні позитивного клінічного ефекту (нормалізація температури тіла, зменшення вираженості інтоксикації та інших симптомів захворювання) можливий перехід до перорального прийому антибіотика до завершення повного курсу антибактеріальної терапії (ступінчаста терапія - див. далі).

Госпіталізованим у терапевтичне відділення хворим III групи необхідно проводити комбіновануантибіотикотерапію з використанням захищеного амінопеніциліну (амоксицилін / клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) парентерально, або цефалоспорину II - III покоління (цефуроксиму аксетіл, цефотаксим, цефтріаксон) у поєднані з макролідом. За відсутності порушень всмоктування в травному тракті макролід приймаєтьсяперорально (табл. 7). За неможливості прийому хворим препарату вибору слід призначити фторхінолон III - IV покоління (монотерапія).

У хворих цієї групи відсутність ефекту при лікування препаратами вибору може бути пов'язана з тим, щоетіопатогенами НП є грамнегативні ентеробактерії, що продукують b-лактамази розширеного спектра дії -інактиватори цих груп антибіотиків. В зв'язку з цим, на другому етапі антибіотикотерапію слід продовжитифторхінолоном III - IV покоління або ж карбапенемом.

Хворим IV групи слід невідкладно призначити антибактеріальну терапію, оскільки відстрочування призначення антибіотика навіть на 4 год. достовірно підвищує ризик смерті таких пацієнтів.

Для лікування хворих цієї групи, які не мають факторів ризику інфікування P. aeruginosa, рекомендуютьвнутрішньовенно вводити: захищений амінопеніцилін (амоксицилін / клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) або цефалоспорин III покоління (цефотаксим, цефтріаксон) у поєднанні із макролідом. В якості альтернативної терапії пропонують комбінацію фторхінолону III - IV покоління з b-лактамамом. При легіонельозній пневмонії ефективне поєднання макроліда з рифампіцином, а в якості альтернативної терапії рекомендують призначатифторхінолон III - IV покоління.

Для лікування хворих IV групи з наявністю факторів ризику інфікування P. aeruginosa необхідно призначативнутрішньовенно: антипсевдомонадний цефалоспорин III - IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім) у поєднанні з аміноглікозидом та левофлоксацином або цирофлоксацином. В якості альтернативної терапії пропонують цефалоспорин, активний у відношенні до синьогнійної палички (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), у поєднанні з аміноглікозидом та макролідом.

Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратом першого ряду необхідно (обов'язково!)проводити через 48 год. від початку лікування (повторний огляд хворого). Доцільним є контакт із пацієнтом по телефону на другий день від початку лікування.

Основними критеріями ефективності в ці терміни слід вважати зменшення вираженості інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, швидкість осідання еритроцитів (далі - ШОЕ)). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибактеріальний засіб замінити на антибіотик другого ряду та повторно визначити доцільність госпіталізації.

У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення нормалізації температури тіла протягом 3 - 5 днів. В таких випадках тривалість лікування складає, як правило, 7 - 10 днів. У разі отримання клінічних або епідеміологічних даних, які свідчать про мікоплазмену або хламідійнуетіологію НП, тривалість антибактеріальної терапії складає в середньому 10 - 14 днів. Якщо позитивного ефекту лікування досягнуто, в ці терміни заміна антибіотика недоцільна.

При лікуванні хворих на НП стафілококової етіології або зумовлену грамнегативними ентеробактеріямирекомендують проведення більш тривалої антибактеріальної терапії - від 14 до 21 дня, а за наявності даних пролегіонельозну етіологію захворювання - 21 день.

3. Нозокоміальна (госпітальна) пневмонія

Нозокоміальна (госпітальна) пневмонія (далі - ГП) - захворювання, що характеризується появою на рентгенограмі нових вогнищево-інфільтративних змін в легенях через 48 год. і більше після госпіталізації в поєднанні з клінічною симптоматикою, яка підтверджує їх інфекційну природу (нова хвиля лихоманки, гнійне харкотиння або гнійне виділення із трахеобронхіального дерева, лейкоцитоз та ін.), при виключенні інфекцій, що знаходилися в інкубаційному періоді на момент надходження хворого до стаціонару.

Критерієм класифікації ГП є термін розвитку захворювання, наявність чи відсутність факторів ризику її розвитку. За цією класифікацією виділяють такі види ГП:

- рання ГП - виникає протягом перших 5 днів з моменту госпіталізації і зумовлена збудниками, які були у хворого ще до надходження до стаціонару, - S. pneumoniae, H. influenzae, метициліночутливий S. aureus (далі - MSSA) та інші представники нормальної мікрофлори порожнини ротоглотки. Найчастіше ці збудники чутливі до антимікробних препаратів, що традиційно використовуються, а пневмонія має більш сприятливий прогноз;

- пізня ГП - розвивається не раніше 6 дня госпіталізації і спричинена власне госпітальною мікрофлорою з більш високим ризиком наявності високовірулентних і полірезистентних збудників, таких як P. aeruginosa,Acinetobacter spp., представники родини Enterobacteriaceae, метицилінорезистентний S. aureus (далі - MRSA). Така ГП характеризується менш сприятливим прогнозом.

З огляду на тяжкість перебігу захворювання, серйозність прогнозу й особливості ведення реанімаційних хворих виділяють в особливу форму так звану вентилятор-асоційовану пневмонію (далі - ВАП) - пневмонія, яка виникла через 48 год. від початку проведення ШВЛ за відсутності ознак легеневої інфекції на момент інтубації.

Незважаючи на відомі обмеження, клінічне обстеження залишається "відправною точкою" діагностики ГП, а дані інших методів (у тому числі й інвазивних) лише інтерпретують з урахуванням клінічної картини ГП. Для ГП характерна поява нових інфільтративних змін на рентгенограмі органів грудної клітки в поєднанні з такими ознаками інфекційного захворювання, як лихоманка, виділення гнійного мокротиння та/або лейкоцитоз. В зв'язку з цим до числа формалізованих діагностичних критеріїв ГП відносять:

- появу на рентгенограмі нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях

- дві з приведених нижче ознак:

1) температура тіла вище > 38,3° C;

2) бронхіальна гіперсекреція;

3) PaO₂/FiO₂ (FiO₂ - фракція кисню у повітрі, що видихається, %) менше 240;

4) кашель, тахіпное, локальна крепітація, вологі хрипи, бронхіальне дихання;

5) кількість лейкоцитів у крові менше 4,0 х 10⁹/л чи більше 12,0 х 10⁹/л, палочкоядерний зсув більше 10 %;

6) гнійне мокротиння / бронхіальний секрет (більше 25 поліморфноядерних лейкоцитів в полі зору при мікроскопії з малим збільшенням, х 100).

Діагноз ГП - безумовне показання для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу. Абсолютно неприйнятне є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків пацієнтам із тяжким перебігом захворювання через відсутність результатів бактеріоскопії і засіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 4 год. зумовлює значне підвищення ризику смерті таких хворих.

Найважливішим фактором підвищення виживання хворих на ГП є своєчасне призначення адекватноїантибіотикотерапії.

Найбільш виправданим підходом до емпіричної антибіотикотерапії хворих на ГП є лікування в залежності від термінів виникнення пневмонії ("рання", "пізня") та наявності модифікуючих факторів ризику інфікуванняполірезистентними штамами мікроорганізмів. У хворих на на "ранню" ГП без факторів ризику наявностіполірезистентних штамів збудників найбільш ймовірними збудниками захворювання можуть бути S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (MSSA), грамнегативні бактерії кишкової групи зі звичайною чутливістю до антибіотиків:E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. Proteus spp., S. marcescens. Для лікування цих хворих використовують:цефтріаксон або фторхінолон III - IV покоління, або ампіцилін/сульбактам, або меропенем.

У хворих на "ранню" ГП з факторами ризику наявності полірезистентних штамів збудників та "пізню" ГП найбільш ймовірними збудниками захворювання можуть бути грамнегативні бактерії (P. aeruginosa, K. pneumoniae(продуценти ESBL) Acinetobacter spp. L. pneumophila) або грампозитивні коки резистентні до метициллину - S.aureus (MRSA). Для лікування цих хворих використовують: цефалоспорин з антисиньогнійною активністю (цефепім, цефтазидим) або карбапенем (іміпенем, меропенем), або захищений b-лактам (піперацилін/тазобактам) у поєднанні з фторхінолоном із антисиньогнійною активністю або аміноглікозидом (амікацин, гентаміцин,тобраміцин), а також із лінезолідом або ванкоміцином (за наявності факторів ризику MRSA чи високої частотинозокоміальних інфекцій у даному стаціонарі).

Традиційна тривалість антибіотикотерапії хворих на ГП складає, як правило, 14 - 21 день. Збільшення її тривалості може призвести до суперінфекції полірезистентними госпітальними збудниками, зокрема P. aeruginosaі мікроорганізмами родини Enterobacteriaceae. При ВАП значне клінічне поліпшення спостерігається вже протягом перших 6 днів терапії, а збільшення її тривалості до 14 днів призводить до колонізації P. aeruginosa і мікроорганізмами родини Enterobacteriaceae.

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України

від 19 березня 2007 р. N 128

Директор Департаменту

Р. О. Моісеєнко

Затверджено

наказ МОЗ України

від 03.07.2006 № 433

ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ХВОРИМ НА НЕГОСПИТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ

Код МКХ X: J18

Умови надання медичної допомоги

В амбулаторіях та поліклініках (І–ІІ рівень) медична допомога надається хворим на негоспітальнупневмонію І групи (з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та «модифікуючих» факторів ризику появи окремих збудників) або ІІ групи (з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших «модифікуючих» факторів).

В стаціонарі (ІІ–ІІІ рівень) — хворим на негоспітальну пневмонію ІІІ групи (хворі на НП з нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації у терапевтичне або пульмонологічне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) або соціальними показаннями) та ІV групи (з тяжким перебігом, які потребують госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).

Ознаки та критерії діагнозу захворювання

Діагноз пневмонії встановлюється за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:

· гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38 °С;

· кашель з виділенням мокротиння;

· фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації);

· лейкоцитоз (більше 10·10⁹/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10%).

Перелік та обсяг медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі:

— Діагностичні дослідження та консультації:

1.Клінічне обстеження (обов’язкове - О) —кожні 3 дні.

2. Рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях (О) - двократно ( перед початком та після закінчення лікування).

3. Лабораторне обстеження (загальний аналіз крові (О) —двократно ( перед початком та після закінчення лікування); бактеріологічне дослідження мокроти (факультативне- Ф) однократно (перед початком лікування)

4. Консультація пульмонолога (Ф) та лікаря по профілю супутньої патології (Ф) —за необхідністю.

— Лікувальні заходи:

1.Антибактеріальна терапія (пероральний прийом препаратів протягом 7–10 днів)

– для хворих І групи препарати вибору: амоксицилін або кларитроміцин; альтернативні препарати:доксициклін .

– для хворих ІІ групи препарати вибору: амоксицилін/клавуланова або цефуроксиму аксетил; альтернативні препарати: кларитроміцин або моксифлоксацин.

2. Симптоматична терапія — за необхідністю.

Перелік та обсяг медичної допомоги на стаціонарному етапі:

— Діагностичні дослідження і консультації:

1. Клінічне обстеження (О) — щоденно.

2. Рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях (О) або томографія (Ф) — перед початком та після закінчення лікування, а також по необхідності.

3. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові (О) — перед початком та після закінчення лікування, а також по необхідності; загальний аналіз сечі (О) та біохімічні дослідження крові (О) — однократно перед початком лікування (при відхиленнях від норми – повторно); бактеріологічне дослідження мокроти та крові (О)- двократно перед початком лікування та по необхідності

4. Консультація пульмонолога (О) та лікаря по профілю супутньої патології(О) – 2 рази на тиждень та по необхідності. Для хворих ІV групи нагляд реаніматолога (О) та пульмонолога (О) щоденно

-Лікувальні заходи:

1.Антибактеріальна терапія (парентеральне застосування препаратів протягом 10–14 днів)

– для хворих ІІІ групи препарати вибору: амоксицилін/клавуланова кислота або цефтриаксон в поєднанні чи ні (+) з еритроміцином; альтернативні препарати: левофлоксацин.

– для хворих ІV групи препарати вибору: цефтриаксон або амоксицилін/клавуланова кислота в поєднанні з еритроміцином; альтернативні препарати: левофлоксацин в поєднанні з цефтриаксоном.

– При підозрі на P.aeruginosa препарати вибору: ципрофлоксацин в поєднанні цефтазидимом абоамікацином; альтернативні препарати: цефтазидим в поєднанні з амікацином або меропенем .

2. Патогенетична та симптоматична терапія — в залежності від клініко-рентгенологічних або лабораторних проявів захворювання

Критерії ефективності лікування

Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратами вибору необхідно проводити через 48–72 годвід початку лікування. Основний критерій ефективності — зменшення вираженості інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, ШОЕ). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибактеріальний засіб замінити на інший (альтернативні антибіотики).

Середня тривалість лікування в залежності від тяжкості перебігу та етіології захворювання складає від 7–10 до 14–21 дня.

Очікувані результати — одужання (відсутність будь-яких проявів захворювання) або покращання (суттєве зменшення вираженості клініко-рентгенологічних або лабораторних ознак захворювання — для хворих ІІІ–IV групи) .

Медична реабілітація здійснюється паралельно з лікуванням. При легкому і неускладненому перебігу пневмонії реабілітація може проводитися вдома з забезпеченням лікарського спостереження і кваліфікованого лікування. Госпітальний етап обов'язковий для хворих пневмонією тяжкого перебігу, з ускладненнями, для ослаблених хворих, осіб літнього і старечого віку.

Доцільно виділяти наступні реабілітаційні групи: пацієнти в стані повного клінічного видужування; хворі з залишковими проявами пневмонії у вигляді неповністю розсмоктаного інфільтрату або з вогнищевимпневмофіброзом; хворі з залишковими астеноневротичними порушеннями; хворі на хронічний бронхіт, ХОЗЛ та БА, які перенесли пневмонію.

В залежності від показань цим хворим слід призначати різні фізіотерапевтичні методи (високочастотну терапію, аплікації парафіну, озокеріту, пелоїдотерапію), клімато-, водо- або бальнеотерапію, лікувальну фізкультуру, масаж грудної клітки та інше.

Диспансерне спостереження за реконвалесцентами повинно тривати не менш 12 місяців. Хворі на хронічний бронхіт, ХОЗЛ та БА, які перенесли пневмонію, підлягають безтерміновому диспансерному спостереженню.

Література

А – Основна:

1. Сімейна медицина / За ред. проф. Стародуба Є.М., проф. Гощинського В.Б..- Укрмедкнига., 2005-810 ст.

2. Звершхановський Ф.А., Стародуб Є.М., Шостак С.Є., Калайджан К.О. Пульмонологія в практиці сімейного лікаря. Тернопіль.” Укрмедкнига.” 2008.

3. Наказ Міністерства охорони здоров´я від 19.03.2007 №128 Клінічні протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». «Протокол надання медичної допомоги хворим на на негоспітальнута нозокоміальну (госпітальну) пневмонію у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія.»

4. Внутрішні хвороби: посібник у 10 ч.; Упоряд. О.О.Абрагамовича; за наук. Ред. О.О.Абрагамовича, Л.В.Глушка, А.С.Свінціцького.- 4 ч. Львів:ВАТ “Львівська книжкова фабрика Атлас”; 2004.- С.278-373.

5. Дзюблик О.Я. Пневмонія у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія // Украинская Медицинская Газета .- 2006 .-№6.- С. 9-11.

6. Дзюблик О.Я. Госпітальна (нозокоміальна) пневмонія: класифікація, етіологія, діагностика// Українська медична газета.- 2006.- №10.- С. 10-12.

7. Дзюблик О.Я.,Юдина Л.В., Мостовой Ю.М. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии:современные рекомендации и практические аспекты // Здров′я України.- 2012.- №8 (285).- С. 34-36.

8. Козачок Н.Н., Селюк М.Н., Бычкова С.А. Выбор антибиотика для лечения внебольничной пневмониив амбулаторных условиях // Новости медицины и фармации .- 2007.- №1 (205).- С. 7-9.

9. Козлов Р.С. Современные аспекты рациональной антибиотикотерапии // Здров′я України.- 2007.- № 11-12 (168-169).- С. 46-47.

В – Додаткова:

1. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. д-ра мед. наук, проф. Ю.М.Мостового. -Вид. 12, доп. і перероб. - Вінниця: ДП ДКФ, 2010. -544 с.

2. Матеріали ІV з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України. – Київ, 2008.

3. Фещенко Ю.І. Сучасні підходи до лікування хворих на пневмонію// Укр. хіміотерапевт. журн. —2008.- №1— С. 4–8.

4. Дзюблик О. Я., Мухін О. О. Сучасні принципи діагностики та лікування негоспітальних пневмоній // Мистецтво лікування. — 2003. — № 4. — С. 22–30.

5. Порівняльні дані про розповсюдженість хвороб органів дихання і медичну допомогу хворимпульмонологічного та алергологічного профілю в Україні за 2001 та 2006 рр / Под ред. Ю. І. Фещенко. — Київ, 2007. — 46 с.

6. Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. Антибактериальная терапия. — Москва, 2008 — 191 с.

7. Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. (ред.) (2008) Практическое руководство поантиинфекционной химиотерапии. Боргес, Москва, 384 с.

8. Canadian guidelines for the initial management of community_acquired pneumonia: an evidence_based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society / Mandell L. A., Marrie T. J., Grossman R. F., et al. // Clin. Infect. Dis. — 2008. — Vol. 31. — P. 383–421.

9. Guidelines for management of adults with community_acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2007 — Vol. 163. — P. 1730–1754.

Report abuse