4. Клініка і диф. діагностика різних форм стенокардії

4. Клініка та диференціальна діагностика різних форм стенокардії. Нестабільна стенокардія, критерії діагностики. Диференційний підхід до лікування хворих з різними формами стенокардії

В Україні протягом 2005 р. тільки за зверненням до лікаря зареєстровано більш ніж 7,9 млн. пацієнтів з ІХС, з яких особи зі стенокардією (Ст) становили близько 36 %. Уже в 2007 році зареєстровано близько 9 млн. пацієнтів з ІХС. За останні 10 років збільшилась смертність від ІХС на 9,3 %, захворюваність і поширеність відповідно збільшились у 2,2 і 1,6 раза. Найпоширенішою формою ІХС залишається Ст напруження. В Україні у 2009 році зареєстровано 3 232 026 осіб, які страждають на Ст.

За даними звітів, у Тернопільській області станом на 2010 рік захворюваність на Ст становила 589,1 випадків на 100 тисяч населення, по Україні – 620 на 100 тисяч населення.

Причиною несприятливих тенденцій є зростання поширеності факторів ризику (ФР) серед населення. За даними World Health Report (2002), з третиною смертей від серцево-судинних подій асоційовані 10 основних ФР, з яких на високий рівень холестерину припадає 4,4 млн. випадків, на тютюнопаління – 4,9 млн., на підвищений артеріальний тиск (АТ) – 7,1 млн. Важливу роль також відіграють негативні “надбання прогресу”: гіподинамія, збільшення калорійності харчових продуктів, хронічний стрес. Ці фактори викликають неухильний ріст ожиріння, дисліпідемії та цукрового діабету (ЦД) 2 типу.

Етіологія і патогенез.

Основним етіологічним фактором ІХС є атеросклероз коронарних артерій.

Фактори, які сприяють його розвитку, належить розглядати як фактори ризику ІХС. Важливими серед них є такі: гіперліпідемія, артеріальна гіпертонія, висококалорійне харчування, ожиріння, цукровий діабет, паління, гіподинамія, генетична схильність, вік, чоловіча стать.

Ішемія міокарда пов’язана з ураженням коронарних артерій іншого походження (ревматизм, септичний ендокардит тощо), а також з гемодинамічними порушеннями некоронарного генезу (аортальні вади серця), до ІХС не належить і розглядається як вторинний синдром у рамках нозологічних форм.

Коронарний атеросклероз виявляється у 95 % хворих на ІХС. Атеросклеротична бляшка, яка збільшується, стається крововилив в основу бляшки з її розпадом, утворений тромб призводять до звуження просвіту або повного порушення прохідності, внаслідок чого виникає органічна обструкція коронарної артерії.

Коронароспазм зумовлює динамічну обструкцію коронарної артерії. У розвитку коронароспазму беруть участь катехоламіни, нейротензин, метаболіти арахідонової кислоти простагландин F2a, лейкотрієни, серотонін, а також ендотеліальні фактори судин. В ендотелії судин виробляються речовини судинозвужувальної та прокоагулянтної дій: ендотеліни ЕТ1, ЕТ2, ЕТ3; тканинний тромбопластин; колаген; фактор, активізуючий тромбоцити. ЕТ1 - потужний вазоконстриктор, у 30 разів сильніший за ангіотензин II.

Ендотелій виробляє також судинорозширювальні речовини: простагландин, простациклін та ендотеліальний розслаблюючий фактор - ЕРФ оксид азоту (NО), які є також антиагрегантами.

У хворих на ІХС порушується динамічна рівновага між ендотеліальними судинорозширювальними й антиагрегантними факторами, з одного боку, та судинозвужувальними і проагрегантними - з другого. Остання починає переважати, що призводить до розвитку коронароспазму та підвищення агрегації тромбоцитів.

У прогресуванні ІХС істотне значення відводиться порушенням у системі гемостазу: зміни функції тромбоцитів, підвищення в’язкості крові, пригнічення фібринолізу, що може зумовити розвиток внутршньосудинного тромбозу. Має значення недостатньо розвинута сітка колатерального коронарного кровопостачання. Доведено, що гіперпродукція катехоламінів, яка буває у разі стресових ситуацій, може бути причиною ураження міокарда. Слід звертати увагу на наслідки функціонального фізичного перевантаження серця.

Потреба міокарда в кисні визначається, перш за все, частотою серцевих скорочень, скорочувальною функцією міокарда, розмірами серця і величиною артеріального тиску. Збільшення будь-якого з цих показників підвищує потребу міокарда в кисні.

В нормальних умовах існує достатній резерв дилатації коронарних артерій, що забезпечує у разі потреби п’ятиразове збільшення коронарного кровотоку. Обмеження кровопостачання міокарда виникають через зменшення просвіту коронарної артерії понад 50 %. Невідповідність коронарного кровотоку метаболічним потребам серцевого м’яза завжди супроводжується ішемією міокарда, що проявляється клінічно приступом стенокардії, тяжкими розладами серцевого ритму і провідності, в деяких випадках виникненням інфаркту міокарда, інколи настає раптова смерть.

Окремим механізмом погіршання коронарного кровообігу є неадекватне розширення коронарної судини, спазм, непрохідність (тромбоз, емболія).

КЛАСИФІКАЦІЯ ІХС

1. Раптова коронарна смерть.

1.1. Раптова клінічна коронарна смерть з успішною реанімацією (рубрика 146.0).

1.2. Раптова коронарна смерть. У разі розвитку на фоні гострої коронарної недостатності або гострого ІМ (рубрика 124.8 або 122 за МКХ-10).

2. Стенокардія (рубрика 120 за МКХ-10).

2.1.1. Стабільна стенокардія напруження (із зазначенням І-ІУ ФК за класифікацією Канадської асоціації кардіологів), у пацієнтів з IV ФК стенокардія малого напруження може клінічно проявлятися як стенокардія спокою (рубрика 120.8 за МХК-10).

2.1.2. Стабільна стенокардія напруження при ангіографічно інтактних судинах (кардіальний синдром X, рубрика 120.8 за МХК-10).

2.2. Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, Принцметала, рубрика 120.1 за МКХ-10).

3. Нестабільна стенокардія (рубрика 120.0 за МКХ-10).

3.1. Стенокардія, що вперше виникла. Діагноз виставляється протягом 28 діб від появи першого ангінозного нападу з прогресуванням класу стенокардії до III ФК.

3.2. Прогресуюча стенокардія (поява стенокардії спокою, нічних ангінозних нападів у хворого зі стенокардією напруження, підвищення ФК стенокардії, щонайменше до III ФК, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, транзиторні зміни на ЕКГ у стані спокою).

3.3. Рання постінфарктна стенокардія (від 72 годин до 28 діб, рубрика 123.8).

4. Гострий інфаркт міокарда (рубрика 121 за МКХ-10).

Діагноз установлюють із зазначенням дати виникнення (до 28 діб): локалізація (передня стінка, передньоверхівковий, передньобоковий, передньосепталь-ний, діафрагмальний, нижньобоковий, нижньозадній, нижньобазальний, вер-хівковобоковий, базальнолатеральний, верхньобоковий, бічний, задній, задньо-базальний, задньобоковий, задньосептальний, септальний, ПШ); первинний, рецидивуючий (від 3 до 28 діб), повторний (відзначати розміри і локалізацію не обов’язково, якщо виникають труднощі в ЕКГ-діагностиці).

4.1. Гострий ІМ із наявністю патологічного зубця Q (рубрика 121.0-121.3 за МКХ-10).

4.2. Гострий ІМ без патологічного зубця Q (рубрика 121.4 за МКХ-10).

4.3. Гострий ІМ (невизначений, рубрика 121.9 за МКХ-10).

4.4. Рецидивуючий ІМ (до 28 діб, діагностується за умови повторного підвищення з наступним закономірним зниженням рівня кардіо-специфічних ферментів, рубрика 122 за МКХ-10).

4.5. Повторний ІМ (після 28 діб, рубрика 122 за МКХ-10).

4.6. Гострий коронарний синдром. Попередній діагноз - елевація або депресія сегмента 8Т, відображає ішемію до розвитку некрозу міокарда або раптової коронарної смерті (строк до 3 діб, рубрика 124.8 за МКХ-10).

4.7. Ускладнення гострого ІМ вказують за часом їхнього виникнення (рубрика 123 за МКХ-10):

- ГСН (І-ІУ класи за Кіllір, рубрика 150.1 за МКХ-10);

- порушення серцевого ритму та провідності (рубрика 144, 145, 146, 147, 148, 149 за МКХ-10);

- розрив серця зовнішній (із гемоперикардом — рубрика 123.0 за МКХ-10; без гемоперикарда — рубрика 123.3 за МКХ-10) і внутрішній (дефект міжпередсердної перетинки — рубрика 123.1 за МКХ-10); дефект міжшлуночкової перетинки (рубрика 123.2 за МКХ-10); розрив сухожильної хорди (рубрика 123.4 за МКХ-10); розрив папілярного м’яза (рубрика 123.5 за МКХ-10);

- тромбоемболії різної локалізації (рубрика 123.8 за МКХ-10);

- тромбоутворення в порожнинах серця (рубрика 123.6 за МКХ-10);

- гостра аневризма серця (рубрика 123.8 за МКХ-10);

- синдром Дресслера (рубрика 124.1 за МКХ-10);

- епістенокардитичний перикардит;

- постінфарктна стенокардія (від 72 годин до 28 діб, рубрика 120.0 за МКХ-10).

5. Кардіосклероз.

5.1. Вогнищевий кардіосклероз.

5.1.1. Постінфарктний кардіосклероз із зазначенням форми та стадії СН, характеру порушення ритму і провідності, кількості перенесених інфарктів, їхньої локалізації та часу виникнення (рубрика 125.2 за МКХ-10).

5.1.2. Аневризма серця хронічна (рубрика 125.3 за МКХ-10).

5.2. Дифузний кардіосклероз із зазначенням форми і стадії ХСН, порушення ритму та провідності (рубрика 125.1 за МКХ-10).

6. Безбольова форма ІХС (рубрика 125.6 за МКХ-10).

Діагноз установлюють хворим з верифікованим діагнозом ІХС (за даними коронаровентрикулографії, сцинтіграфії міокарда з технецієм, стресової ЕхоКГ з добутаміном) на підставі виявлення ознак ішемії міокарда за допомогою тесту з фізичним навантаженням і/або холтерівського моніторування ЕКГ.

Примітки

Синдром стенокардії може супроводжувати інші захворювання, які призводять до відносної коронарної недостатності, і тоді термін «вторинна стенокардія» можна включати в діагноз після зазначення основної патології (аортальний стеноз та інші вади серця, ГКМП, пролапс мітрального клапана та ін.).

Під терміном «ішемічна кардіоміопатія» слід розуміти ІХС з установленими за допомогою методів коронаровентрикулографії: дифузним ураженням коронарних артерій, вираженою дилатацією ЛШ, тотальним зниженням скоротливості міокарда, які супроводжуються клінічними ознаками СН.

Термін, по суті, відповідає стану, який був описаний в україно- та російськомовній спеціальній літературі як «ІХС із дифузним кардіосклерозом та СН». Проте діагноз «ішемічна кардіоміопатія» (рубрика 125.5 за МКХ-10) не слід використовувати без підтвердження спеціальними методами дослідження.

За наявності різних ускладнень - як у разі гострих, так і хронічних форм ІХС (розрив серця, тромбоемболії, аритмії та ін.) — останні повинні бути зазначені в діагнозі, але окремо не кодуються.

У діагнозі зазначають лікарські втручання і дату їхнього проведення: дефібриляція; балонна контрапульсація; електрофізіологічні втручання (тимчасова або постійна електрокардіостимуляція, абляція); аортокоронарне шунтування із зазначенням числа шунтів; транслюмінальна ангіо-пластика та стентування із зазначенням судин, у яких проводилось втручання, а також виду стентів, що застосовувались. Ця інформація має принципове значення для визначення строків призначення клопідогрелю: до 3 місяців після ЧКВ з використанням непокритих металевих стентів і до 12 місяців — для елютингстентів.

Розміщувати діагнози слід у такій послідовності: раптова коронарна смерть з оживленням, ІМ, ускладнення ІМ, стенокардія, різні форми кардіосклерозу, хронічна аневризма серця, порушення ритму серця і провідності, СН.

Приклади формулювання діагнозів

ІХС: стабільна стенокардія напруження II ФК. Стенозуючий атеросклероз ПМША та ПКА (коронарографія - 10.03.1999). Стентування ПМША (12.03.1999), металевий стент. СН І стадії зі збереженою фракцією викиду ЛШ.

ІХС: стабільна стенокардія напруження IV ФК. Стенокардія спокою. Постінфарктний кардіосклероз (О-ІМ передньої стінки ЛШ - 23.05.1999). Хронічна аневризма ЛШ. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса. СН ІІБ стадії з систолічною дисфункцією ЛШ.

ІХС: нестабільна стенокардія (що прогресує з 20.12.06). Постінфарктний кардіосклероз (02.06.1998). АКШ (2 шунти - 12.02.1998). СН І стадії зі збереженою фракцією викиду ЛШ.

ІХС: безбольова форма. Шлуночкова екстрасистолічна аритмія (І клас за Лауном). Стенозуючий атеросклероз передньої міжшлуночкової артерії (коронарографія - 10.03.1999). СН І стадії зі збереженою фракцією викиду ЛШ.

ІХС: гострий ІМ з зубцем Q (трансмуральний) передньоверхівкового відділу ЛШ (05.07.2006). Гостра лівошлуночкова недостатність (клас III за Кillip, 05.07.2006 - 07.07.2006; клас II за Кillip, 08.07.2006 - 09.07.2006). Гостра аневризма серця. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса (05.07.2006). СН І стадії зі збереженою фракцією викиду ЛШ.

ІХС: гострий повторний ІМ (13.02.2006). Постінфарктний кардіосклероз (ІМ з зубцем Q передньої стінки ЛШ - 23.03.2002). Пароксизмальна форма фібриляції передсердь (пароксизм 13.02.2006, тахісистолічна форма). СН II А стадії зі збереженою фракцією викиду ЛШ.

ІХС: гострий ІМ з зубцем Q задньобазального та діафрагмального відділів ЛШ (18.05.2006). Гостра АV-блокада (II ступеня 18.05.2006 -20.05.2006; III ступеня 06.06.2006-09.06.2006). Синдром Дресслера (30.05.2006). Рецидивуючий ІМ (в зоні ураження - 05.06.2006). Тимчасова електрокардіостимуляція (06.06.2006-09.06.2006). СН І стадії зі збереженою фракцією викиду ЛШ.

ІХС: гострий ІМ із зубцем передньобокового відділу ЛШ (11.01.2007). Первинна транслюмінальна ангіопластика та стентування (11.01.2007, передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії - 2 металевих стенти, огинаючої гілки лівої коронарної артерії — 1 покритий стент). Гостра лівошлуночкова недостатність (клас IV за Кillip, 11.01.2007; клас II за Кillip, 12.01. 2007-15.01.2007). Стійка мономорфна шлуночкова тахікардія (11.01.2007). Електроімпульсна терапія (11.01.2007). СН II А стадії зі збереженою фракцією викиду ЛШ.

Раптова коронарна смерть. Такий діагноз встановлюють за наявності критеріїв припинення серцево-легеневої діяльності: відсутність свідомості, «каротидиого» і «феморального» пульсу, дихання, тонів серця, АТ — 0 мм рт. ст.

Основними причинами раптового і неочікуваного припинення ефективної серцевої діяльності та спонтанного дихання можуть бути й неврогенні, легеневі та серцеві розлади. При цьому, за критеріями , ішемічна хвороба становить 43,2 % від усіх причин рантової смерті, дихальна недостатність — 10 %, кардіоміопатія — 5,8 %, легенева емболія — 3 % тощо.

Феномен раптової клінічної смерті найчастіше пов'язаний з порушеннями серцевого ритму та провідності (тріпотіння, фібриляція шлуночків, асистолія, повна атріовентрикулярна блокада). Здебільшого причиною фатальних порушень серцевого ритму й провідності та фібриляції шлуночків є гострий інфаркт міокарда, кардіосклероз, кардіоміопатія, синдром пролабувашія мітрального клапана. Діагноз коронарної смерті повинен бути підтверджений даними медичної документації, в якій зазвичай є посилання на «ішемічний дискомфорт», або ж є такі посилання на інформацію членів родини.

Стабільна стенокардія напруження.

Відповідно до класифікації Асоціації кардіологів Канади з деякими доповненнями до неї розрізняють чотири функціональні класи стабільної стенокардії напруження.

Діагноз повинен бути верифікований за допомогою велоергометрії або через стравохідної електрокардіостимуляції.

Якщо на ЕКГ на висоті фізичного навантаження відбувається горизонтальна депресія сегмента SТ більше ніж на 1 мм і (або) з'являється напад стенокардії, пробу припиняють і вважають її позитивною, тобто такою, що підтверджує діагноз стабільної стенокардії напруження. Суть проби із черезстравохідною слектрокардіостимуляцією полягає у «нав'язуванні» серцю необхідної частоти серцевих скорочень (ЧСС), при якій потреба міокарда в кисні збільшується на 75 %. При цьому користуються формулою: ЧСС = 200 - вік. Якщо при такій ЧСС відбувається горизонтальна депресія сегмента $Т більше ніж на 1 мм, то таку пробу також вважають позитивною.

Перший функціональний клас стабільної стенокардії напруження — це латентна стенокардія. Напад ангінозного болю виникає тільки під час надмірного фізичного навантаження, яке хворий виконує швидко й тривало. Отже, це стенокардія високих навантажень. Змін на ЕКГ немає, за допомогою коронарографії виявляють звуження просвіту коронарної артерії не більше ніж на 50 %. Порогове фізичне навантаження (велоер-гометрична проба) становить 750 кгм/хв (125 Вт) і більше, подвійний добуток (число, яке отримують, помноживши ЧСС на систолічний АТ і поділивши на 100) дорівнює 278 або більше.

Другий функціональний клас — це стенокардія легкого ступеня, вона виникає під час ходіння по рівній місцевості на відстань більше ніж 500 м, піднімання сходами вище, ніж на один поверх. За даними велоергометри порогове фізичне навантаження становить 450 — 600 кгм/хв (75 — 100 Вт), а подвійний добуток — 277 — 218. Звуження просвіту коронарної артерії (коронарографія) сягає 75 %.

Третій функціональний клас — це стенокардія середнього ступеня важкості, яка виникає в разі незначних фізичних навантажень (середнього ступеня важкості). Такий хворий без приймання нітрогліцерину не може пройти і 500 м» піднятися сходами хоча б на один поверх будинку. Біль виникає під впливом холодного вітру, на морозі, у спекотні дні тощо. Порогове фізичне навантаження становить не більше ніж 300 кгм/хв (50 Вт), а подвійний добуток - 217 — 151. Коронарні артерії звужені більше ніж на 75 %.

Четвертий функціональний клас — це стенокардія важкого ступеня, яка виникає в разі мінімальних фізичних навантажень і навіть у стані спокою (під час ходіння по кімнаті, побутових фізичних навантажень). Порогове фізичне навантаження не перевищує 150 кгм/хв (25 Вт), а подвійний добуток — не більше ніж 150. Під час проведення коронарографії виявляють повну або майже повну обтурацію коронарної артерії.

Стабільна стенокардія напруги при ангіографічно інтактних судинах (синдром Х).

Хворі з нападами стенокардії напруги та спокою, які супроводжуються типовими змінами ЕКГ, однак при коронарографії ознак порушення коронарних артерій не виявляється.

У таких хворих додатня велоергометрична проба, має місце транзиторна ішемія міокарду, що спричиняється ураженням дрібних інтрамуральних судин

Діагностика.

За допомогою велоергометрії визначають толерантність хворого до фізичного навантаження. Розрізняють максимальне і субмаксимальне навантаження. ЧСС під час проведення максимального навантажувального тесту повинна становити величину, яка дорівнює 220 мінус вік пацієнта. При цьому субмаксимальне навантаження становить 75 % від максимального (200 мінус вік).

Основними критеріями ішемії міокарда є поява болю в грудях і (або) депресії сегмента SТ на 1 мм і більше під час проведення велоергометри. Чим глибша депресія сегмента SТ, тим більше виражена ішемія міокарда. Частіше виникає горизонтальна депресія сегмента SТ у 2 —3 послідовних серцевих циклах. Косонизхідна депресія сегмента SТ — ознака більш важкої ішемії міокарда. При косовисхідній депресії до уваги беруть тривалість «перебування під ізолінією» ділянки від точки (початок сегмента SТ) до точки X (місце, де сегмент ST перетинає ізолінію).

Якщо тест із фізичним навантаженням позитивний — тривалість відрізка становить 0,08 с і більше. Клінічне значення має і ступінь зниження точки. При позитивному тесті точка розташована на відстані не менш як 2 мм від ізолінії.

Критерієм ішемії може бути й підйом сегмента SТ, особливо в поєднанні з гострокінцевим зубцем Т (спрямованим вгору або вниз). Вважають, що підйом сегмента SТ вказує на більш важкий ступінь ішемії, ніж його депресія.

Підйом сегмента SТ пов'язують зі спазмом коронарної артерії або з початком інфаркту міокарда (в останньому випадку має місце значний підйом сегмента SГ). Депресія сегмента SТ вказує на наявність фіксованої обструкції коронарної артерії. Депресія сегмента SТ на 2 мм і більше, особливо якщо вона є косонизхідною, вказує на множинний стеноз коронарних судин.

Протипоказання до велоергометрії: гострий інфаркт міокарда (до ЗО діб від початку захворювання), нестабільна стенокардія, порушення мозкового кровообігу, тромбофлебіт, серцева недостатність ІШ — III ступеня або III —IV функціонального класу, виражена дихальна недостатність, аортальний стеноз, аневризми серця й аорти, виражена гіпертензія (систолічний АТ > 220 мм рт. ст., діастолічний АТ > 130 мм рт. ст.), тахікардія (>100 за 1 хв), аритмії, епізоди непритомності в анамнезі, блокади ніжок пучка Гіса (при цьому неможливо дати оцінку стану кінцевої частини комплексу (QRST), гарячка.

Критерії припинення проведення велоергометрії. Розрізняють клінічні та електрокардіографічні критерії.

Клінічні:

· напад стенокардії,

· зниження АТ на 25 — 30 % від вихідного рівня,

· підвищення АТ до 230/130 ММ рт. ст. і більше,

· напад ядухи,

· різка загальна слабкість,

· запаморочення, сильний головний біль,

· відмова хворого продовжувати проведення тесту.

Електрокардіографічні:

· досягнення субмаксимальної ЧСС,

· девіація сегмента ST більше ніж на 1 мм,

· часті екстрасистоли,

· пароксизмальна тахікардія,

· миготлива аритмія,

· різке зниження амплітуди зубця Т,

· поглиблення і розширення зубця Q,

· поява комплексу QS.

Толерантність до фізичного навантаження (ТФН) оцінюється за величиною порогової потужності фізичного навантаження.

· Якщо проведення проби припинено на показниках навантаження 150 кгм/хв (25 Вт), то це означає дуже низьку ТФН, що відповідає IV функціональному класу стабільної стенокардії напруження.

· Порогове фізичне навантаження 300 кгм/хв (50 Вт) свідчить про низьку ТФН (III функціональний клас стабільної стенокардії напруження).

· Якщо цей показник становить 450 — 600 кгм/хв (75—100 Вт), то ТФН є середньою (II функціональний клас стабільної стенокардії напруження),

· а 750 кгм/хв (125 Вт) і більше — високою (І функціональний клас стабільної стенокардії напруження).

Техніка велоергометричної проби. За добу до проведення проби відміняють нітрати, радреноблокатори, антагоністи кальцію, серцеві глікозиди. Тест проводять зранку, через 1,5 — 2 години після сніданку, за температури повітря 18 — 20 °С; -у приміщенні має бути свіже повітря. Пробу виконують безперервно при постійному збільшенні навантаження або за східцеподібною методикою. Початкове фізичне навантаження зазвичай мінімальне —25 — 30 Вт, його поступово збільшують на стільки ж з відпочинком між навантаженням (3 хв навантаження, 5 хв відпочинок) або без нього.

Проведення проби на тредмілі (доріжка, яка постійно «біжить») має переваги над велоергометрією, бо при цьому навантаження на лівий шлуночок менше, крім того, вона переноситься легше. Інтерпретація показників така сама, як і велоергометричної проби.

Черезстравохідна електрична стимуляція серця.

Використовують для верифікації діагнозу ІХС. Провід-електрод вводять через носовий хід на глибину 40 — 45 см. Суть проби полягає в поступовому підвищенні частоти стимулювальпих імпульсів.

Стимуляцію починають із 100 імпульсів за 1 хв. У подальшому частоту нав'язаного серцю ритму збільшують на 15 імпульсів за 1 хв до появи на ЕКГ, яку реєструють постійно, депресії сегмента SТ (не менше ніж на І мм) хоча б у 2 —3 перших комплексах після припинення стимуляції. Максимальна частота стимуляції частіше становить 150 імпульсів за 1 хв впродовж 2 хв. Іноді під час стимуляції виникає минуща атріовентрикулярна блокада II ступеня, яку усувають (якщо сама не минає) внутрішньовенним уведенням 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату.

Верифікують діагноз ІХС також за допомогою проби з дипіридамолом (курантилом, персантином). Препарат блокує фермент аденозиндезаміназу, внаслідок чого в крові підвищується концентрація метаболічного вазодилататора аденозину. Дилатація інтактних артерій та артеріол призводить до підвищення кровотоку в зонах міокарда, які кровопостачаються пошкодженими коронарними артеріями. У цей самий час у зонах міокарда, які кровопостачаються непошкодженими (стенозованими) артеріями (вони нездатні розширюватися), спостерігається зниження перфузійного тиску нижче від місця стенозу з розвитком ішемії міокарда внаслідок виникнення так званого феномена міжкоронарного обкрадання. Дипіридамол уводять з розрахунку 0,75 мг/кг. Розраховану дозу набирають у шприц і додають ізотонічний розчин натрію хлориду до 20 мл. Розчин дипіридамолу вводять внутрішньовенно упродовж 5 хв (4 мл/хв). Уведення препарату припиняють, якщо тест стає позитивним. Критерії позитивного тесту: напад стенокардії, горизонтальна, косонизхідна або косовисхідна депресія сегмента ST*.

Для усунення нападу стенокардії та змін на ЕКГ, спричинених дипіридамолом, внутрішньовенно вводять 10 мл 2,4 % розчину еуфіліну впродовж 2 хв. Еуфілін є антагоністом аденозину, він блокує рецептори, через які здійснюється аргеріолодилатуючий ефект дипіридамолу.

Проба з дипіридамолом високоінформативна, безпечна, може застосовуватись і в амбулаторних умовах.

Стрес-ехокардіографія.

Суть методу полягає в отриманні ехокардіографічного зображення під час або одразу після стресового фізичного (тредміл, велоергометр), фармакологічного (добутамін, дипіридамол) навантаження або елсктроімпульсного стимулювання (чсрсзстравохідна електростимуляція).

У пацієнтів з підозрою на ІХС стресор (фізичний, фармакологічний, електроімпульсний) зумовлює розвиток ішемії міокарда, яка призводить до зміни рухомості стінок серця, що визначається за допомогою двовимірного УЗД і є маркером наявності та локалізації обструкції коронарних судин (В.З. Нетяженко, 1997).

Стрес-ехокардіографію із фізичним навантаженням викопують за двома методиками: тредміловою та велоергометричною. Суть методики полягає в тому, що після виконання субмаксимального фізичного навантаження на тредмілі або велоергометрі проводять ехокардіографію. Переваги тредмілстрес-ехокардіографії над вело-стрес-ехокардіоірафією в тому, що навантаження на тредмілі фізіологічне і добре відоме всім людям, па відміну від вслоергометрії. Основним недоліком цієї методики є те, що дослідження можна проводити не раніше ніж через 60 с після навантаження.

Добутамін-стрес-ехокардіографія.

Методика полягає у реєстрації ехокардіографічиого зображення під час уведення поступово зростаючих доз інотропного засобу — добутаміну. Це симпатоміметичний засіб з переважною стимуляцією B-адренорецепторів (позитивний інотрогший, хронотроіший та дромотропиий ефекти). При введенні добутаміну відбувається дилатація периферійних артеріальних судин та бронхів. Препарат уводять внутрішньовенно, починаючи з 10 мкг/кг упродовж 3 хв. Кожні 3 хв дозу підвищують на 10 мкг/кг і доводять до максимальної — 40 мкг/кі\ яку вводять упродовж 6 хв. Під час тесту проводять моні-торипгуваппя ЕКГ, кожної хвилини записують ЕКГ у 12 відведеннях. Постійно моніторується двовимірна ЕхоКГ на дисплеї (для порівняння серцевого комплексу в стані спокою та під час уведення препарату). Неушкоджений міокард реагує на стресовий фактор підвищенням рухомості та стовщенням стінки лівого шлуночка. Ішемію розпізнають за зменшенням товщини стінки міокарда та за транзиторними порушеннями рухомості окремих сегментів лівого шлуночка. У лівому шлуночку розрізняють 16 сегментів: по 6 базальних та серединних та 4 верхівкові. Серед базальних і серединних сегментів виділяють передні, передньосептальні, гісредньобічиі, задні, задньосептальні, задньобічні. Серед верхівкових сегментів зазвичай виділяють 4 — передній, септальний, задній, бічний.

У разі збільшення частоти та сили серцевих скорочень підвищується потреба міокарда в кисні, що за наявності обструктивних уражень коронарних артерій призводить до перфузійпої гетерогенності та виникнення зон порушення скоротливості, що й верифікується посегментно на ЕхоКГ.

Показання до проведення добутамін-стрес-ехокардгографії:

· підозра на ІХС;

· недостатня інформативність фізичних навантажувальних тестів для визначення ступеня та ділянки ішемії;

· визначення ступеня ризику перед великим оперативним втручанням після інфаркту міокарда;

· визначення життєздатності міокарда при синдромі гібернації

Протипоказаннями до проведення добутамін-стрес-ехокардіографії є:

· гострий інфаркт міокарда (до 10-ї доби);

· нестабільна стенокардія;

· верифікований за допомогою коронарографії стеноз основної гілки лівої коронарної артерії;

· маніфестуюча застійна серцева недостатність (II —IV ф.к.

· важкі, загрозливі для життя тахіаритмії;

· вади серця зі стенозом;

· гіпертрофічна кардіоміопатія з обструкцією вихідного тракту;

· гострий перикардит, міокардит, ендокардит; розшарування аорти.

Особливе значення має добутамін-стрес-ехокардіографія при синдромі гібернації міокарда. Доведено, що хронічно гіпоперфузований міокард, який називають гібернованим, може підтримувати свою життєдіяльність унаслідок зниження своїх метаболічних потреб так довго, як довго триватиме недостатня його перфузія. Власне, хронічне порушення скоротливості міокарда за таких обставин вважають захисним механізмом, завдяки якому серце знижує свої функціональні можливості та розвиток незворотного пошкодження власної тканини. Гібернація є механізмом адаптації міокарда до ішемії. Ця хронічна дисфункція міокарда зворотна, вона минає при реперфузії.

На перших етапах виконання добутамін-стрес-ехокардіографії, під час уведення малих доз добутаміну, реєструють підвищення скоротливості міокарда, яке сягає рівня скоротливості неішемізованого міокарда. Унаслідок подальшого збільшення дози добутаміну скоротливість у цих ділянках знижується — двофазова реакція. Такий феномен пояснюють вазодилатуючим впливом малих доз добутаміну без значного позитивного інотропного ефекту.

Ангіоспатична (варіантна, Принцметала) стенокардія.

Для визначення ангіоспастичної стенокардії використовують різні терміни: (не напруження), (нічна), (стенокардія положення). Провокують таку стенокардію паління, безсоння, гіпокаліємія, аритмія, холодне вологе повітря, вітер тощо.

Типовий загруднинний біль виникає в стані спокою або у звичайному активному стані. Локалізація болю така сама, як і при класичній стенокардії напруження. Атака часто складається із серії больових нападін, які перебігають циклічно, регулярно. Часто напади стенокардії регулярно повторюються в певну годину доби. Здебільшого біль швидко вщухає, самопочуття пацієнта поліпшується, але це поліпшення тимчасове, бо біль виникає знову, супроводжується страхом смерті, панікою. Напади повторюються доти, поки не закінчиться цикл. Часто такі епізоди виникають уночі, у точно визначену годину. У міжнападовий період самопочуття хворих задовільне, пацієнти активно включаються в усі види фізичної діяльності. В окремих хворих напади стенокардії виникають унаслідок вдихання диму (активне чи пасивне паління), як реакція на незвичну ситуацію, загострення захворювань травної системи.

Постулат Принцметала про спазм як причину появи болю в грудях з типовими змінами на ЕКГ (виражена елевація сегмента sТ з гострокінцевим високим зубцем Т як ознаки трансмуральної ішемії міокарда) підтверджений ангіографічно

Напади стенокардії Принцметала значно важчі, ніж класичні напади стенокардії напруження. При варіантній стенокардії підйом сегмента $Т при ішемії передньої стінки (відведення І, II, аVL, V2—V5) супроводжується збільшенням, а при ішемії задньої стінки (відведення III, II, аVF, V7~ V9) — зменшенням ЧСС.

Напад ангіоспастичної стенокардії зі змінами на ЕКГ (або без них) можна відтворити під час проведення ергометри нової, холодової і хлор-етилової проби та первептиляції легенів.

Ергометриїту малеат (ергоновін) уводять внутрішньовенно в наростаючих дозах (0,05-0,1—0,2 мг) з 5-хвилинними інтервалами. ЕКГ-контроль здійснюють під час уведення ергоновіну і ще 15 хв поспіль. Поява нападу стенокардії з характерними змінами на ЕКГ свідчить про коронароспазм.

Провокаційну пробу з гіпервентиляцією легенів проводять зранку натще в положенні лежачи. Пацієнт глибоко дихає з частотою 30—40 дихальних рухів за 1 хв упродовж 3 — 5 хв. ЕКГ реєструють до початку проби, під час її проведення і упродовж 10—15 хв після її закінчення. Пробу вважають позитивною, якщо на ЕКГ з'являється девіація сегмента SТ під час проведення проби або через 2 — 10 хв після її закінчення. Механізм виникнення спазму коронарних артерій у цих умовах полягає в тому, що гіпервентиляція, створюючи позаклітинний алкалоз, підвищує вміст кальцію в гладеньких м'язових клітинах коронарних артерій, що зумовлює їх скорочення. Спазму можна запобігти попереднім прийманням блокатора кальцієвих каналів дилтіазему.

Під час проведення холодової проби ліву руку хворого до ліктя занурюють у холодну воду (на 5 хв). ЕКГ реєструють до, під час і впродовж 10 хв після занурення руки.

Аналогічно проводять хлоретилову пробу. Провокацію спазму здійснюють хлорстилом, яким рясно зрошують прекардіальну чи міжлопаткову ділянку. Так само до, під час і впродовж 10 хв поспіль реєструють ЕКГ. Критерії позитивної проби ті самі: поява болю та типові зміни на ЕКГ.

Безбольова ішемія міокарда.

Значна кількість людей хворіє на атеросклероз коронарних артерій без клінічних симптомів ІХС. Це латентна, «тиха», «німа», або безбольова, ішемія міокарда. Відсутність болю в прекардіальніп ділянці в цих хворих пов'язують з тим, що в них «дефектна попереджувальна больова система». Припускають неповноцінність рецепторів міокарда, наявність дефектів у передаванні нервового імпульсу від міокарда до ЦНС. Існує думка про високий поріг відчуття болю в таких пацієнтів. Для верифікації діагнозу використовують в основному два методи — холтерівське моніторингування і велоергометрію.

Під час проведення холтерівського моніторингування ЕКГ реєструють упродовж 24 — 48 год. Усі епізоди ішемії підсумовують і визначають тривалість ішемії за добу. Окремо виділяють сумарну тривалість больової і безбольової ішемії міокарда. Велоергометрію або тредміл-тест таким хворим проводять Із субмаксимальним фізичним навантаженням. При цьому можна спостерігати як депресію, так і елевацію сегмента SТ. Прогноз важчий у пацієнтів з елевацією сегмента STі. У них частіше виникають аритмії, інфаркт міокарда, раптова смерть.

Стан міокардіальної перфузії при ІХС верифікують за допомогою радіонуклідних методик, серед яких найбільш інформативними є сканування серця талієм-201, технецієм-99т, діоксидом технецію та бороніковою кислотою (тебороксим).

Перспективним методом діагностики ішемії міокарда є контрастна ехокардіографія. Відомо, що ультразвук відбивається від газового середовища. Нині розроблено ін'єкційні розчини мікропухирців, що містять недифундуючі гази з високою молекулярною масою і низькою розчинністю, які не змінюють своїх розмірів при змішуванні з кров'ю. Ця технологія дозволяє отримувати ехокардіографічпе зображення, яке нагадує перфузійне радіоізотопне сканування. Метод цінний як для діагностики ішемії міокарда, так і щодо верифікації синдрому гібернації міокарда.

Диференціальна діагностика.

Оскільки основною ознакою стенокардії є біль у грудях, то диференціальну діагностику треба проводити із захворюваннями, які супроводжуються болем у лівій половині грудної клітки.

Остеохондроз шийного та верхньогрудного відділів хребта характеризується тривалим болем (дні, тижні), що локалізується в ділянці шийно-грудного відділу хребта, міжлопатковій ділянці, поширюється за ходом міжребрових нервів, не зменшується після приймання нітратів, але усувається призначенням протизапальних засобів з анальгезивними властивостями (анальгін, диклофенакиатрій, месулід, целсбрекс). Характерно, що біль посилюється в другій половині ночі, після тривалого лежання, при поворотах тулуба, голови, відведеннях рук убік. Унаслідок подразнення шийних симпатичних гангліїв підвищується збудливість міокарда, що спричинює екстрасистолію, синусову й навіть пароксизмальну тахікардію. На ЕКГ відсутні ознаки порушення коронарного кровообігу. Досить часто при остеохондрозі шийного відділу хребта розвивається синдром вертебробазилярної церебральної недостатності. При цьому характерними є запаморочення, біль у лівій половині грудної клітки при раптовому розгинанні голови, позитивний симптом Спурлінга (біль у ділянці серця під час натискування руками лікаря на голову хворого). Діагноз підтверджують за допомогою рентгенологічного дослідження (остеофіти, грижа міжхребцевого диска, сколіоз). За допомогою доплєрографії вертебральних артерій лікар визначає їх функціональний стан (спазм, нерівномірність та зміни швидкості кровотоку).

Синдром Тітце — асептичне запалення хрящів (перихондрит, хондрит) II, III, IV, V ребер у місцях прикріплення їх до груднини. Характеризується тривалим, іноді дуже інтенсивним болем у прекардіальній ділянці, який не усувається після приймання нітратів. При цьому в частини хворих спостерігається підвищення температури тіла. Зліва від краю груднини візуально визначається набряк грудної стінки, пальпація цієї ділянки болюча. ЕКГ — в нормі. Проби з дозованим фізичним навантаженням негативні. У крові — помірний лейкоцитоз. Ефективне лікування глюкокортикостероїдами.

Задньошийний симпатичний синдром Барре — Льеу характеризується ураженням симпатичного стовбура. При цьому біль у ділянці серця супроводжується підвищеною гіперемією і пітливістю шкіри обличчя, частіше його лівої половини, появою пелени перед очима, відчуттям важкості в потилиці. АТ часто знижений, ЕКГ — без змін (як у стані сішкою, так і після фізичного навантаження). Ефективне лікування біостимуляторами (пантокрин, настій елеутерокока, джен-джери), нестероїдними протизапальними засобами (диклофенак-натрій, месулід, целебрекс).

Біль у ділянці серця може бути зумовлений і патологією середостіння, зокрема діафрагмальною грижею.

Це фізіологічний або патологічний отвір у діафрагмі. Органи черевної порожнини можуть змішуватися в грудну клітку через дефект у діафрагмі безпосередньо після травми або поступово. У разі раптового переміщення органів черевної порожнини в грудну клітку з'являється сильний біль у грудній клітці. Іноді на ЕКГ можна визначити горизонтальне зміщення вниз сегмента 57\ інверсію зубця Т. Згодом до больового синдрому приєднуються блювання, задишка, ціаноз. Діагноз підтверджує добре зібраний анамнез, аналіз больового синдрому і результати рентгенологічного дослідження грудної клітки. При цьому в положенні Тренделєнбурга виявляють, що барієва суміш, яку хворий випив, знаходиться над діафрагмою.

Особливістю больового синдрому при діафрагмальній грижі з поступовим переміщенням органів черевної порожнини в грудну клітку є залежність болю від положення тіла: біль посилюється в положенні лежачи й зникає в положенні сидячи і під час ходіння (на відміну від ІХС, при якій під час ходіння біль виникає або посилюється). Іноді в таких хворих має місце зригування вночі (симптом мокрої подушки). У діагностиці допомагає рентгенологічне дослідження, виконане в положенні Тренделєнбурга (із застосуванням барієвої суміші).

Біль у грудній клітці при дивертикулі стравоходу також може нагадувати біль при ІХС з нападами стенокардії. Характерно, що біль при цьому з'являється або посилюється під час ковтання, після їди, зміни положення тіла (нахилах тулуба допереду). ЕКГ без ознак патології як у стані спокою, так і після дозованого фізичного навантаження. Діагноз підтверджують після рентгеноконтрастного дослідження стравоходу та езофагогастрофіброскопії.

Рефлюкс-езофагіт супроводжується, окрім болю, дисфагією, блюванням (іноді в блювотних масах визначають домішки крові). Біль посилюється після надмірного вживання їжі, у положенні лежачи, під час нахилу тулуба допереду, супроводжується печією, відрижкою кислим. Діагноз підтверджують за допомогою езофагоскопії та рН-метрії дистального відділу стравоходу (рН знижується до 3,0 — 2,0). Під час добового моніторування рН стравоходу рівень рН < 4,0 утримується більше ніж 5 хв на добу.

Біль у грудній клітці при тромбоемболії легеневої артерії або її гілок виникає раптово в момент фізичного навантаження або ж без нього. Біль гострий, супроводжується задишкою (іноді ядухою), раптовим посинінням обличчя, верхньої половини тулуба, серцебиттям. Згодом з'являється кровохаркання, вислуховуються вологі хрипи в легенях, спостерігається гарячка (інфаркт-пневмонія). Знаходять ознаки легеневої гіпертензії (акцент II тону над легеневою артерією, посилена пульсація в другому міжребровому проміжку зліва від краю груднини, посилення І тону біля мечоподібного відростка, протодіастолічний шум у другому міжребровому проміжку зліва від краю груднини — шум Грехема Стілла). На ЕКГ виявляють синдром 51 — 0ІІІ в поєднанні зі зміщенням перехідної зони (/?=5) у ліві грудні відведення (У4—У6), появою гострого, високого зубця Р у відведеннях III, аУК, V,, блокадою правої ніжки пучка Пса. Рентгенологічно при ТЕЛА можна виявити клиноподібне затемнення відповідної ділянки легені (у ЗО % хворих) або ж зону аваскуляризації легені. Рідше спостерігається симптом Вестермарка — «ампутація» кореня легені.

Причиною тромбоемболії легеневої артерії найчастіше є фібриляція передсердь, флеботромбоз і тромбофлебіт нижніх кінцівок, органів малого таза. Часто це ускладнення виникає в післяопераційний період, при гострому інфаркті міокарда (коли хворий після певного періоду суворого ліжкового режиму вперше сідає або стає на ноги). Сприятливими чинниками є хронічні неспецифічні захворювання легенів.

При розшаровуючій аневризмі аорти біль у грудній клітці виникає зненацька, частіше в момент фізичного навантаження (підняття важкого предмета, під час важкої фізичної праці), на фоні артеріальної гіпертензії, атеросклерозу аорти. Він дуже сильний, іррадіює в хребет, руки, голову, супроводжується шоком (бліда, волога, холодна шкіра, гіпотензія, тахікардія). Це перша стадія, її називають стадією шоку. Вона триває 1 —2 год.

Друга стадія — стадія уявного благополуччя. Біль дещо вщухає, трохи підвищується АТ, шкіра стає теплішою і сухішою. Вона триває 6 — 8 год (рідше декілька тижнів). Описані випадки, коли вона тривала місяцями й роками.

Третя стадія — стадія ускладнень. Найчастіше це розрив зовнішньої оболонки аорти (адвентиції) і парааортальний крововилив. Залежно від локалізації розриву (у середостінні, у заочеревишгому просторі) може утворюватися гематома великих розмірів.

Характерною ознакою є міграція болю. Спершу біль локалізується в грудній клітці в ділянці серця або між лопатками. Згодом біль у грудній клітці зменшується, проте з'являється біль у ділянці мечоподібного відростка та в надчеревній ділянці (виникає думка про проривну виразку шлунка). Ще через якийсь час (хвилини, години) з'являється біль у поперековій ділянці — справа або зліва, гематурія, що нагадує нирковокам'яну хворобу. Далі біль переходить у мезогастрій, симулюючи тромбоемболію мезентеріальних судин. Врешті-решт хворий починає скаржитися на біль у нижній кінцівці, яка стає блідою, холодною, зникає пульсація стегнової артерії. Це свідчить про те, що у процес розшарування залучена біфуркація аорти, тим самим значно зменшилося кровопостачання нижньої кінцівки. Разом з тим слід пам'ятати, що розшарування аорти не завжди поширюється від надклапанної зони аж до біфуркації, а може відбуватись у будь-якому місці, де розірветься атеросклеротична бляшка.

За клінічними ознаками розрізняють п'ять типів розшаровуючої аневризми аорти

1. Псевдокоронарний, при якому має місце поперечний розрив інтими аорти над її клапанами. При цьому часто можна вислухати мелодію недостатності клапана аорти (за рахунок клаптів розірваної інтими, які коливаються під час руху крові або створюють відносну недостатність клапана аорти). При цьому можливий крововилив у перикардіальну сумку — гемоперикард, тампонада серця.

2. Медіастинальний тип — гематома утворюється в середостінні, спричинюючи ядуху (клініка медіастиніту або важкої пневмонії).

3. Абдомінальний тип — характеризується клінікою гострого живота.

4. Нирковий тип (гематома локалізується в місці відходження ниркової артерії від аорти) — характеризується клінікою нирковокам'яної хвороби.

5. Церебральний тип (розшарування поширюється на сонні артерії) — характеризується розладами мозкового кровообігу, ознаками гострої енцефалопатії.

При лівобічному плевриті біль починається раптово, має колючий характер, посилюється під час глибокого вдиху. Вислуховується шум тертя плеври. Підвищується температура тіла. Дані лабораторного дослідження крові: лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Діагноз верифікують за даними ЕКГ (норма) і рентгенологічного дослідження органів грудної клітки. Ефективна антибіотикотерапія.

Лівобічна пневмонія характеризується гострим болем, що супроводжується задишкою, кашлем, гарячкою. У легенях вислуховують вологі хрипи. Дані лабораторного дослідження: у крові — лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Діагноз підтверджується за даними рентгенологічного дослідження органів грудної клітки. Ефективна антибіотикотерапія.

При нейровегетативній (дизоваріальній) міокардіодистрофії (специфічній метаболічній кардіоміопатії) клінічна картина подібна до такої за інфаркту міокарда. Дефіцит статевих гормонів, що має місце в разі клімаксу, спричинює порушення метаболізму катехоламінів, внаслідок чого й виникає гіперфункція симпатико-адреналової системи. Біль у ділянці серця дуже інтенсивний (ріжучого, колючого, стисного характеру), пов'язаний з фізичним навантаженням, іноді має хвилеподібний характер. Водночас хвора скаржиться на серцебиття й відчуття нестачі повітря, іноді на відчуття жару, припливи, посилене потовиділення, поліурію, розлади менструального циклу, надмірну подразливість — ознаки патологічного клімаксу. На ЕКГ: негативний зубець Т, ознаки порушення реполяризації. Характерно, що динаміка ЕКГ не співпадає з динамікою больового синдрому: коли стан хворої поліпшується, ЕКГ свідчить про «погіршення» і навпаки. З діагностичною метою проводять електрокардіографічні проби з фізичним навантаженням (негативні), курантилом (негативна), нітрогліцерином (негативна), радреноблокаторами (позитивна).

При синдромі пролабування мітрального клапана прогинається одна або обидві стулки мітрального клапана у період систоли в ліве передсердя, створюючи умови для регургітації крові з лівого шлуночка в ліве передсердя на початку, в середині або впродовж усього періоду систоли лівого шлуночка. При цьому біль у ділянці серця має колючий, стисний характер, триває годинами й днями, посилюється під час фізичного навантаження, супроводжується тахікардією, екстрасистолією, задишкою. Біль усувається при вживанні нітратів, більш ефективні радреноблокатори (знижуючи скоротливість міокарда, вони усувають пролабування стулок мітрального клапана). Діагноз синдрому пролабуваиня мітрального клапана встановлюють за допомогою ехокардіографії.

Перикардит характеризується болем у ділянці серця, який супроводжується задишкою, гарячкою. У разі сухого перикардиту під час аускультації вислуховують шум тертя перикарда. При ексудативному перикардиті розширюються всі межі серця, тони серця дуже ослаблені. Для констриктивного перикардиту характерна тріада ознак (Веск, 1935):

1) мале, тихе серце;

2) парадоксальний пульс;

3) симптоми, що вказують на підвищений венозний тиск (ціаноз верхньої половини тулуба, набряк обличчя, позитивний венозний пульс, збільшення розмірів печінки, асцит).

Дані лабораторного дослідження: у крові при перикардиті може бути лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. На ЕКГ виявляють конкордантну елевацію сегмента 5Т (у разі гострого інфаркту міокарда зміщення сегмента 5Т завжди дискордантне). З метою диференціальної діагностики перикардиту проводять ультразвукове та рентгенологічне дослідження.

Біль у ділянці серця при міокардиті тиснучий або ж стисний, він не посилюється після фізичного навантаження. Для діагностики має значення анамнез (перенесені інфекційні захворювання, вплив токсичних чинників, алергенів). Характерні більш-менш чіткий зв'язок з етіологічним чинником, поступове розгортання клінічної картини з акцентуацією на біль у ділянці серця, порушення серцевого ритму, задишку під час незначного фізичного навантаження, кволість, підвищення температури тіла, зниження АТ, малий, частий пульс. Під час перкусії іноді виявляють розширення меж серця. Аускультативно: тони серця дуже ослаблені, над верхівкою серця можна вислухати м'який систолічний шум, протодіас-толічний ритм галопу, на ЕКГ — ознаки порушення серцевого ритму та провідності. У крові — зміни, характерні для запального процесу.

Гіпертрофічна кардіоміопатія з обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка — це одна з форм ідіопатичних гіпертрофічних кар-діоміопатій. Характеризується збільшенням маси серця (за відсутності ознак атеросклерозу коронарних судин, кардіосклерозу, міокардиту), гіпертрофією міжшлуночкової перегородки, парадоксальним рухом передньої стулки мітрального клапана в період систоли: передня стулка мітрального клапана рухається в бік вихідного тракту, тобто в бік міжшлуночкової перегородки, а не мітрального отвору. Внаслідок гіпертрофії міжшлуночкової перегородки зменшується об'єм лівого шлуночка. Напад болю в ділянці серця супроводжується запамороченням, іноді — втратою свідомості. Під час аускультації серця вислуховують систолічний шум у другому-третьому міжребрових проміжках зліва біля краю груднини, який не поширюється на судини шиї, не іррадіює в міжло-паткову ділянку. Є багато випадків, коли гіпертрофічна кардіоміопатія клінічно характеризується нападами стенокардії або лише періодичними запамороченнями, епізодами непритомності. Гіпертрофія міжшлуночкової перегородки переважає над гіпертрофією задньої стінки лівого шлуночка (коефіцієнт асиметрії більше ніж 1,3). Діагноз підтверджують дані ЕхоКГ. Під час допплєрсхокардіографії знаходять високий субаор-тальний систолічний градієнт тиску.

У разі аортального стенозу коронарні артерії недостатньо наповнюються артеріальною кров'ю, тому що в період систоли через вузький отвір в аорту потрапляє порівняно незначна кількість крові. Тиск в аорті зменшується, внаслідок чого стає неможливим належне забезпечення кров'ю коронарної системи. Невідповідність між потребою міокарда в кисні і його надходженням у даному випадку зумовлена порушенням його транспорту, коронарні судини при цьому інтактні. Напади стенокардії при стенозі клапана аорти — це класична вторинна коронарна недостатність. Іноді стан хворого поліпшується після фізичного навантаження, при цьому розвивається тахікардія, унаслідок чого підвищується хвилинний об'єм кровотоку, збільшується тиск в аорті і поліпшується коронарна перфузія. Межі серця розширені вліво і вниз, над аортою вислуховують грубий систолічний шум, який добре проводиться на судини шиї, у міжлопаткову ділянку. Пульс малий, слабкого наповнення і напруження, АТ низький. На ЕКГ — ознаки гіпертрофії та систолічного перевантаження лівого шлуночка. Діагноз підтверджують за даними ЕхоКГ.

ЛІКУВАННЯ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ

Основною метою лікування хворих на хронічну ІХС є поліпшення якості життя пацієнтів за рахунок зменшення частоти нападів стенокардії, профілактики інфарктів міокарда, поліпшення показників виживаності.

Сучасна концепція лікування хворих із хронічними формами ІХС ґрунтується на Рекомендаціях ЄТК (1997):

A. Aspirin and Antianginal therapy (призначення ACK й антиангінальних препаратів).

B. Beta-blocker and Blood pressure (призначення p-адреноблокаторів і нормалізація AT).

C. Cigarette smocking and Cholesterol (відмова від тютюнопаління і зниження рівня холестерину).

D. Diet and Diabetes (дієта і лікування цукрового діабету).

E. Education and Exercise (освітня програма і фізичні навантаження).

Лікувальні заходи повинні включати корекцію чинників ризику (відмову від тютюнопаління, дотримання гіполіпідемічної дієти, контролювання AT, зменшення маси тіла в пацієнтів з ожирінням, адекватне лікування цукрового діабету, контрольоване підвищення фізичного навантаження, усунення психологічних чинників).

Медикаментозне лікування (УНТК, 2002; ЄТК, 2006) включає:

• антиангінальну (симптоматичну) терапію, спрямовану на запобігання ангінозним нападам (антиангінальні гемодинамічні препарати — p-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, нітрати; антиангінальні негемодинамічні метаболічні препарати — триметазидин і ренолазин);

• профілактику ускладнень (гіполіпідемічну терапію, антитромбоцитні препарати та інгібітори АПФ);

• коронарну реваскуляризацію (ангіопластику і стентування вінцевих артерій, аорто-коронарне шунтування).

Серед антиангінальних препаратів з гемодинамічною дією препаратами вибору для лікування хворих із хронічними формами ІХС є $-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності. Масштабними контрольованими дослідженнями доведена ефективність атенололу (100 мг на добу), метопрололу (100 мг на добу за 2 рази), бісопрололу (10 мг на добу), бетак-сололу (10 мг на добу). їх призначення забезпечує достовірне зниження частоти і вираженості ішемічних епізодів уже через 4 тижні уживання і ризику коронарних ускладнень (раптової серцевої смерті, інфаркту міокарда) — через рік. Препарати цієї групи рекомендовані всім хворим із хронічними формами ІХС, що не мають протипоказань.

Блокатори повільних кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем) при хронічних формах ІХС підвищують толерантність до фізичного навантаження, зменшують кількість болісних і безболісних епізодів ішемії, однак дають виражений клінічно значущий негативний інотропний ефект. У хворих з інфарктом міокарда препарати ефективно запобігають повторним інфарктам міокарда, але не впливають на частоту серцевої смерті. У зв'язку з цим блокатори повільних кальцієвих каналів рекомендують для лікування хворих із хронічними формами ІХС за наявності протипоказань до призначення p-адреноблокаторів і відсутності вираженої систолічної дисфункції лівого шлуночка. Блокатори повільних кальцієвих каналів є препаратами вибору для лікування вазоспастичної стенокардії.

Пацієнтам з частими ангінозними нападами можна призначати нітрати. У разі сублінгвального вживання дія настає через кілька хвилин і триває до 35—40 хв. Антиангінальний ефект досягається внаслідок вазодилатації, зменшення переднавантаження на серце і поліпшення коронарної перфузії завдяки дилатації вінцевих артерій. Нітрати короткої дії використовують як для усунення розвиненого, так і для профілактики очікуваного нападу (наприклад, перед фізичним навантаженням). Для профілактики нападів стенокардії використовують також пролонговані форми нітратів, однак при цьому слід ураховувати ймовірність розвитку толерантності до їхньої антиангінальної дії. Варто також мати на увазі, що вживання нітратів не знижує рівня захворюваності на інфаркт міокарда і смертності хворих на ІХС.

Нині рекомендований диференційований підхід до призначення нітратів пацієнтам із хронічними формами ІХС.

При стенокардії напруження І і II ФК, коли напади виникають у разі значних фізичних навантажень, немає потреби в постійній терапії нітратами. Таким хворим призначають нітрати короткої дії перед подією, здатною зумовити напад. Для цього зручні аерозольні форми нітрогліцерину та ізосорбіду динітрату, що дають швидкий, виражений і відносно короткий ефект.

При стенокардії напруження III ФК нітрати призначають постійно, забезпечуючи ефект протягом доби. Для цього використовують нітрати пролонгованої дії, що дають ефект тривалістю 10—12 год (ізосорбіду дині трат або ізосорбіду-5-мононітрат у капсулах або нашкірні форми нітрогліцерину), 1 раз на добу вранці для збереження ефекту протягом усього періоду фізичної активності хворого і забезпечення 12-годинного "безнітратного" періоду, що. знизить імовірність розвитку толерантності.

При стенокардії напруження IV ФК нітрати пролонгованої дії призначають 2 рази на день (уранці і ввечері). У такому разі ризик розвитку звикання високий.

На особливу увагу останнім часом заслуговує антиангінальний негемодинамічний препарат триметазидин, що є препаратом метаболічної дії, рекомендований ЄТК і УНТК (1999, 2002, 2006) для лікування хворих із хронічними формами ІХС. Триметазидин зумовлює антиішемічну дію на клітинному рівні (інгібітор 3-кетоацил-КоА-тіолази), оптимізує енергетичний метаболізм міокарда в умовах його гіпоксичного ушкодження без впливу на показники гемодинаміки (ЧСС і AT не змінюються в стані спокою і при фізичних навантаженнях), поліпшуючи вінцевий кровотік і міокардіальну мікроциркуляцію. Препарат збільшує загальну працездатність, тривалість навантаження і підвищує його поріг, за якого розвивається ішемія міокарда. Триметазидин (60 мг або 70 мг на добу) розглядають як препарат вибору для комбінованої терапії з препаратом гемодинамічного типу з метою потенціювання ефекту останнього. Препарат є також засобом вибору у хворих літнього віку, при серцевій недостатності ішемічного генезу, синдромі слабкості синусового вузла, непереносимості антиангінальних гемодинамічних препаратів, а також за наявності обмежень або протипоказань до їхнього призначення.

Результати масштабних досліджень із приводу комбінованої антиангінальної терапії суперечливі. Найбільш обгрунтованою є думка, що комбінована терапія двома і навіть трьома антиангінальними гемодинамічними препарата­ми не має істотних переваг порівняно з монотерапією цими самими препаратами. Однак комбінації негемодинамічного антиангінального препарату триметазидину з гемодинамічними антиангінальними засобами атенололом, пропранололом і нітратами виявилися ефективними. Доведено також вищу антиангінальну ефективність комбінації атенололу з триметазидином, ніж комбінації цього p-адреноблокатора з нітратами.

З метою зниження ризику інфаркту міокарда і коронарної смерті при хронічних формах ІХС призначають гіполіпідемічну терапію, антитромбо- цитні препарати й інгібітори АПФ.

Доведено, що застосування гіполіпідемічних засобів (статинів) у хворих із хронічними формами ІХС більше ніж на 40% знижує ризик розвитку інфаркту міокарда, смерті і зменшує необхідність хірургічної реваскуляризації міокарда. Показання до гіполіпідемічної терапії залежать від загального ризику для хворого, а також рівня загального холестерину, досягнутого внаслідок дієтотерапії. У разі призначення гіполіпідемічних препаратів потрібно досягати зниження рівня загального холестерину нижче ніж 2,6 ммоль/л, тригліцеридів — нижче ніж 2,3 ммоль/л і підвищення рівня холестерину ЛПВЩ понад 1 ммоль/л.

Вибір гіполіпідемічної терапії у хворих із хронічними формами ІХС залежить від їх ліпідного профілю (див. також "Атеросклероз").

При підвищенні рівнів загального холестерину і холестерину ЛПНЩ ефективні секвестранти жирних кислот (холестирамін, колестипол). Нікотинова кислота ефективно знижує рівні загального холестерину, холестерину ЛПНЩ і тригліцеридів, істотно підвищує рівень антиатерогенних ЛПВЩ. Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (статини) знижують рівень загального холестерину, менше — рівень тригліцеридів і підвищують рівень ЛПВП. Препаратами вибору при гіпертригліцеридемії є фібрати (гемфіброзил, фенофібрат, безафібрат та ін.). Вони особливо показані в разі поєднання дис(гіпер)ліпідемії з цукровим діабетом II типу і так званим метаболічним синдромом (ожиріння, порушення толерантності до глюкози, гіперінсулінемія, дисліпідемія і підвищення AT).

Серед антитромбоцитних препаратів (див. також "Лікування хворих з гострим коронарним синдромом") у хворих на хронічну ІХС золотим стандартом, як і раніше, залишається АСК, що на 33% знижує ризик серцево-судинних ускладнень. Призначення АСК в дозі 75—160 мг на добу рекомендовано всім пацієнтам з ІХС за відсутності протипоказань.

У разі непереносимості АСК можна використовувати інгібітори АДФ-рецепторів тромбоцитів (клопідогрель 75 мг на добу), що ефективніші щодо профілактики серцево-судинних ускладнень ІХС, ніж АСК. У хворих з високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень (множинним ураженням вінцевих артерій), а також для профілактики рестенозів після хірургічної реваскуляризації застосовують комбіновану терапію АСК і блокаторами АДФ-рецеп- торів тромбоцитів.

Після проведення перкутанної транслюмінальної ангіопластики або стентування вінцевих артерій використовують блокатори рецепторів тромбоцитів ІІІ—ІІІа (абциксимаб, тирофібан), однак тривале застосування їх для вторинної профілактики при хронічних формах ІХС виявилося неефективним.

Призначення інгібіторів АПФ хворим із хронічними формами ІХС Грунтується на нещодавно отриманих результатах, які свідчать, що периндоприл (8 мг на добу), призначений додатково до стандартної оптимальної терапії протягом 4 років, здатний запобігти 50 тис. інфарктів міокарда або смерті від серцево-судинного захворювання в країні з населенням 60 млн людей.

Необхідність реваскуляризації міокарда і метод її проведення визначають індивідуально для кожного хворого.

Основні медичні показання до виконання коронарної ангіографії і подальшої реваскуляризації у хворих із хронічними формами ІХС такі:

1) неефективність медикаментозного контролю за симптомами стенокардії;

2) результати навантажувальних досліджень, що дають змогу зарахувати пацієнта до числа хворих з високим ризиком;

3) наявність епізодів, що загрожують життю, шлуночкових аритмій і зупинення кровообігу;

4) стенокардія, що поєднується із симптомами серцевої недостатності і/або фракцією викиду лівого шлуночка менш як 40%.

Вибираючи метод реваскуляризації, враховують ангіографічні і клінічні ознаки захворювання. Раніше черезшкірні коронарні втручання вважали доцільними у хворих з ураженням однієї судини. Нині виконання черезшкірних втручань можливе і в пацієнтів із множинним ураженням судин, якщо стенози доступні для застосування катетерної технології.

Незважаючи на все ширше впровадження в клінічну практику транслюмінальної коронарної ангіопластики зі стентуванням вінцевих артерій, хірургічні методи реваскуляризації міокарда залишаються найрадикальнішими у лікуванні ІХС. Аортокоронарне шунтування має переваги перед через шкірними коронарними втручаннями при гемодинамічно значущому (понад 50%) ураженні основного стовбура лівої вінцевої артерії, проксимальних (понад 70%) стенозах у передній спадній і обхідній артеріях, при множинних ураженнях судин (особливо таких, що поєднуються зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка), у хворих на цукровий діабет. У цих випадках виконання аорто-коронарного шунтування забезпечує кращий довгостроковий прогноз.

Важливим елементом підготовки хворих до аорто-коронарного шунтування є передопераційне оцінювання ризику, пов'язаного з хірургічним втручанням, для розрахунку якого АСС/АНА запропоновано спеціальні таблиці. Рівень ризику оцінюють шляхом підрахунку загальної кількості балів, яку зіставляють з показниками смертності.

ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим із ІХС: стабільною стенокардією напруження I-II Ф.К.

Код МКХ 10: I20.8

Ознаки та критерії діагностики захворювання

При стабільній стенокардії напруги відмічається поява ангінозних нападів при фізичному навантаженні. Функційний клас (ФК) стенокардії визначається рівнем навантаження, при якому з'являються ознаки ішемії. При I ФК напади стенокардії виникають при значних фізичних навантаженнях. При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням ознаки ішемії з'являються у хворого при навантаженні та більше 100 Вт, або більше 7 МЕТ.

При II ФК напади стенокардії провокуються звичайними фізичними навантаженнями (ходьбі до 500 м). При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням хворий виконує навантаження 75-100 Вт, або 5-6 МЕТ.

Ознаки ішемії при проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням:

1. Поява типового ангінозного нападу

2. Депресія або елевація сегменту ST >= 1 мм за ішемічнім типом.

Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з стенокардією напруги I та II Ф.К. підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження

1. збір скарг та анамнезу

2. клінічний огляд

3. вимірювання АТ

4. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, визначення в сироватці крові рівня глюкози крові, загального холестерину, тригліцеридів, калію та натрію, креатиніну, АЛТ, АСТ, білірубіну)

5. ЕКГ у 12 відведеннях

6. ЕхоКГ

7. Ro ОГК

8. тест з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл)

Додаткові дослідження

1. коагулограма

2. добовий моніторинг ЕКГ

3. ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ

4. коронарографія в групі високого ризику

5. провокуючу коронарний вазоспазм пробу з ергометрином

6. стрес-ЕхоКГ з добутамином та дипиридамолом.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Хворі повинні отримувати комплексну терапію із застосуванням:

1. Аспірину, який призначається всім хворим для постійного прийому.

2. бета-адреноблокаторів, яки рекомендуються всім хворим при відсутності протипоказань.

3. Блокатори кальцієвих каналів. Верапамил чи ділтіазем доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипокази до бета-адреноблокаторів. Дігідропірідіни ретардної дії доцільно використовувати в якості монотерапії чи в комбінації з бета-блокаторами .

4. Нітрати короткої дії при нападі стенокардії у вигляді похідних нітрогліцерину для сублінгвального прийому. Застосування терапії нітратами пролонгованої дії недоцільно.

5. Статини. Показані всім хворим хворим із загальним холестерином крові > 4,5 ммоль/л та/або ХС ЛПНЩ > 2,5 ммоль/л.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Антагоністи АДФ рецепторів: клопідогрель, тіклопідін. Показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також для тривалого лікування після чрезшкірних коронарних втручань (ЧКВ). Призначають хворим, якім планується проведення ЧКВ.

2. При супутній АГ - антигіпертензивна терапія

3. Реваскуляризація міокарда (ендоваскулярна, хірургічна). Покази та вибір метода реваскуляризації міокарда визначаються ступенем та розповсюдженістю стенозування коронарних артерій за даними коронаровентрикулографії.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Зменшення чи усунення нападів стенокардії, попередження гострих коронарних синдромів, підвищення толерантності до фізичного навантаження.

Тривалість лікування

Хворі потребують пожиттєвого застосування препаратів.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних та ЕКГ ознак ішемії міокарду. Підвищення толерантності до фізичного навантаження більше 25 Вт та тривалістю педалювання більш 3 хв. Відсутність прогресування стенокардії та розвитку гострих коронарних синдромів. Зменшення частоти госпіталізації.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Частіш за все брадикардія, артеріальна гіпотензія. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих із існуючими ураженнями травного тракту та наявності інших факторів ризику. Підвищення трансаміназ (АЛТ, АСТ).

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Щорічне обов'язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 г на добу, тваринних жирів, та інших продуктів з великим змістом холестерину. Рекомендується дієта збагачена харчовими волокнами та омега-3 поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовані дозовані фізичні навантаження згідно рекомендацій лікаря після отримання результатів навантажувальних тестів.

ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим із ІХС: стабільною стенокардією напруження III-IV ФК

Код МКХ 10: I20.8

Ознаки та критерії діагностики захворювання

При стабільній стенокардії напруги відмічається поява ангінозних нападів при фізичному та емоційному навантаженні. Функціональний клас (ФК) стенокардії визначається рівнем навантаження, при якому з'являються ознаки ішемії та/або стенокардії. При III ФК напади стенокардії виникають при невеликому фізичному навантаженні. При IV ФК напади стенокардії провокуються мінімальними навантаженнями та можуть виникати в стані фізичного спокою. При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі або тредмілі хворий виконує навантаження не більше 50 Вт, або 4 МЕТ.

Ознаки ішемії при проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням:

1. Поява типового ангінозного нападу

2. Депресія або елевація сегменту ST >= 1 мм за ішемічнім типом.

Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з стенокардією напруги III ФК підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання з залученням кардіолога. Хворі IV ФК зі стенокардією спокою потребують стаціонарного лікування. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. Після встановлення діагнозу хворі потребують направлення на коронарографію з метою визначення подальшої тактики лікування.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження

1. збір скарг та анамнезу

2. клінічний огляд

3. вимірювання АТ

4. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, визначення в сироватці крові рівня глюкози крові, загального холестерину, тригліцеридів, калію та натрію, креатиніну, АЛТ, АСТ, білірубіну)

5. ЕКГ у 12 відведеннях

6. ЕхоКГ

7. Ro ОГК

8. тест з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл)

9. Коронаровентрикулографія

Додаткові дослідження

1. коагулограма

2. добовий моніторинг ЕКГ

3. фармакологічні проби

4. стрес-ЕхоКГ

5. ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Модифікація образу життя

Хворі повинні отримувати модифікації комплексну терапію із застосуванням:

1. Аспірин, який призначається всім хворим для постійного прийому.

2. бета-адреноблокаторів, яки рекомендуються всім хворим при відсутності протипоказань.

3. Блокаторів кальцієвих каналів. Ділтіазем або верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипокази до бета-адреноблокаторів. Дігідропірідіни ретардної дії використовують з метою додаткового антиангінального та антигіпертензивного ефектів разом з бета-блокаторами.

4. Нітратів. При нападі стенокардії використовують нітрогліцерин сублінгвально чи в аерозолі. З метою антиангінальної дії застосовують нітрати пролонгованої дії, а при їхній непереносимості нітратоподібні засоби (молсидомін).

5. Статини призначаються всім хворим із загальним холестерином крові >= 4,5 ммоль/л та/або ХСЛПНЩ >= 2,5 ммоль/л. Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносимості контролюють вміст в крові АЛТ, АСТ і КФК.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Антагоністи АДФ рецепторів: клопідогрель, тіклопідін. Показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також для тривалого (не менш 9 місяців) лікування після чрезшкірних коронарних втручань (ЧКВ). Призначають хворим, якім планується проведення ЧКВ.

2. При супутній АГ - антигіпертензивна терапія

3. Хірургічна реваскуляризація міокарда. Покази та вибір метода (ЧКВ, АКШ) визначаються за даними коронаровентрикулографії.

4. Тріметазідін може бути призначений при непереносимості або недостатньої ефективності антиангінальних препаратів гемодинамічної дії.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Зменшення чи усунення нападів стенокардії, попередження гострих коронарних синдромів, підвищення толерантності до фізичного навантаження.

Тривалість лікування

При медикаментозному лікуванні хворі потребують пожиттєвого щоденного застосування препаратів.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних та ЕКГ ознак ішемії міокарду. Підвищення толерантності до фізичного навантаження більше 25 Вт та тривалістю педалювання більш 3 хв. Відсутність прогресування стенокардії та розвитку гострих коронарних синдромів. Зменшення частоти госпіталізації.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Частіш за все брадикардія, артеріальна гіпотензія. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих із існуючими ураженнями травного тракту та наявності інших факторів ризику.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Обов'язкове щорічне обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік. Після адекватної ендоваскулярної і хірургічної реваскуляризації міокарду хворі потребують постійного застосування аспірину та статинів при рівні ОХК крові >= 4,5 ммоль/л та/або ХСЛПНЩ >= 2,5 ммоль/л.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 г на добу, тваринних жирів, та інших продуктів з великим змістом холестерину. Рекомендується дієта збагачена харчовими волокнами та омега-3 поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендоване обмеження фізичних навантажень відповідно до ступеню зниження толерантності до фізичного навантаження в наслідок ішемії міокарда. Більшість хворих потребує направлення на МСЕК в зв'язку з стійкою втратою працездатності.

Після проведення АКШ хворі потребують проведення психофізичної реабілітації в тому числі з санаторним етапом за показаннями. Рекомендовані тренуючи дозовані фізичні навантаження згідно рекомендацій лікаря після отримання результатів навантажувальних тестів.

Гострий коронарний синдром. Нестабільна стенокардія. Інфаркт міокарда. Діагностика, диференційна діагностика. Ускладнення. Невідкладна допомога. Лікування. Реабілітація.

Актуальним питанням сучасної кардіології є гострий коронарний синдром, до якого відноситься нестабільна стенокардія (НС), інфаркт міокрада (ІМ) без зубця Q та з зубцем Q та гостра оклюзія вінцевої артерії після інвазивних втручань (транслюмінальної балонної коронарної ангіопластики, ротаційної атеректомії). Із цих форм гострих коронарних синдромів найбільш часто зустрічається НС.

Нестабільна стенокардія – це виникнення тяжкої перехідної ішемії міокарда нестабільного перебігу, яка за своїми клінічними проявами та прогностичним значенням займає проміжне положення між стабільною стенокардією напруження, ІМ та гострим ІМ. При ІМ та раптовій серцевій смерті (РСС) НС передує у 80% хворих.

Етіологія і патогенез нестабільної стенокардії.

Етіологічним фактором НС є дестабілізація атеросклеротичної бляшки із наступним тромбозом чи мікроемболією.

Причини НС та ІМ без підйому сегмента ST:

1. Тромбоз або тромбоемболія, що розвиваються внаслідок надриву чи ерозії атеросклеротичної бляшки:

• оклюзуючий тромб у колатеральних судинах;

• субтотальна тромботична оклюзія над бляшкою, що виникла раніше;

• дистальна мікросудинна тромбоемболія, викликана відривом тромбу, зв’язаного з бляшкою.

2. Тромбоемболія, зумовлена причинами, відмінними від розриву бляшки.

3. Динамічна обструкція (коронарний спазм або вазоконстрикція) епікардіальних і/чи капілярних судин.

4. Прогресуюча механічна обструкція коронарного кровоплину.

5. Запалення коронарної артерії.

6. Розшарування коронарної артерії.

7. Вторинна НС.

Розвиток больового синдрому при НС відбувається в результаті розвитку ішемії в зоні кровопостачання ураженої вінцевої судини, що призводить до викиду біологічно-активних речовин і подразнення больових рецепторів. Розрізняють 3 механізми розвитку НС:

1. Розрив атеросклеротичної бляшки. Ріст атеросклеротичної бляшки призводить до прогресивного звуження просвіту коронарної судини з відповідним порушенням кровообігу. Потім відбувається надрив її покришки з формуванням тромбу чи мікроемболії вмістом бляшки.

2. Тромбоз, зумовлений підвищенням активності системи згортання крові на системному та місцевому рівнях. Спочатку утворюється тромбоцитарний (білий), а потім еритроцитарний, фібринний (червоний) тромб.

3. Вазоконстрикція буває тромбоцитзалежною та ендотелійзалежною.

У тромбоцитах утворюється тромбоксан А2, ендотелін-1 синтезується в ендотелії судин (найбільш сильний вазоконстриктор), ангіотензин ІІ, що призводять до спазму коронарної артерії (КА) та зменшення синтезу вазодилататорів оксиду азоту, простацикліну тощо.

Класифікація нестабільної стенокардії

Розрізняють первинну (при ІХС) та вторинну (позакоронарні причини, що призводять до ішемії міокарда чи збільшення його потреби в кисні, наприклад, ревматична лихоманка, дифузні захворювання сполучної тканини, анемії, інфекції, тиреотоксикоз тощо) НС. До НС відносять:

• вперше виниклу стенокардію;

• прогресуючу стенокардію;

• ранню постінфарктну стенокардію і стенокардію після аортокоронарного шунтування.

У рекомендаціях щодо діагностики та лікування НС АКК/ААС (2007) запропоновано розрізняти такі її клінічні варіанти:

1. Стенокардія спокою (напади тривають більше 20 хв).

2. Вперше виникла стенокардія напруги (не менше ІІІ функціонального класу [ФК]).

3. Прогресуюча стенокардія напруги – збільшення ступеня тяжкості стенокардії з І-ІІ до ІІІ ФК.

Широко відома класифікація НС, запропонована Ю. Браунвальдом 1989 року (табл. 1).

При НС різко зростає виникнення ІМ, максимальна ймовірність – у перші 48 годин нестабільної стенокардії (клас ІІІ – гостра НС спокою).

Розпізнавання різних форм НС приведено в алгоритмі 1.

Алгоритм 1

Стандарти діагностики НС

І. Основні клінічні симптоми різних форм НС:

• Вперше виникла стенокардія триває до 28 днів від початку розвитку і супроводжується стискуючим або пекучим болем за грудиною, який пов'язаний з фізичним і психоемоційним навантаженням, іррадіює в ліву руку та лопатку тривалістю 1-20 хв і купується нітрогліцерином через 1-10 хв.

• Прогресуюча стенокардія супроводжується збільшенням частоти та тривалості нападів стенокардії, що виникає при меншому фізичному або психоемоційному навантаженні, котра не завжди купується нітрогліцерином (хворі можуть приймати до

30-50 таблеток на добу).

• Рання постінфарктна стенокардія – це ангінозні напади в спокої або при невеликому фізичному навантаженні у хворих з ІМ, що виникають через 3-28 днів від початку його розвитку і значно погіршують прогноз захворювання.

• Стенокардія, що виникла в стані спокою.

ІІ. ЕКГ-критерії під час нападу НС

Спостерігається патологічне зміщення сегмента ST горизонтально над або під ізолінією з можливим сплощенням, двофазним або негативним зубцем Т.

ІІІ. Біологічні маркери в крові

Тропонін Т та І, ізофермент КФК-МВ, АсАТ, АлАТ, альдолаза знаходяться на верхній межі норми або підвищуються не більше ніж на 50%.

Найбільш перспективними є недавно розроблені тест-системи для визначення кардіоспеціфічних ізоформ Тропонін Т і I. Кожен з цих маркерів має високу специфічність щодо інфаркту міокарда, і вони можуть виявлятися в крові через 3 години після початку больового синдрому. В результаті їх високої чутливості і специфічності використання Тропонін в діагностиці гострого ІМ швидко зростає.

Якщо у хворого виникає тривалий біль, який не знімається фармакологічними препаратами, то необхідно терміново провести коронарографію. За відсутності відповідної апаратури пацієнта терміново переводять у спеціалізовані центри, де проводять коронарографію, після чого розробляють певну тактику лікування. Пасивна позиція лікаря у таких випадках – серйозна причина високої смертності при гострому коронарному синдромі в Україні.

Згідно з Європейським товариством кардіологів, Американською колегією кардіологів та Американською асоціацією серця (2007), діагноз гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST встановлюється в таких випадках:

• за наявності у хворого тривалого (> 20 хв) ангінозного болю у спокої;

• при виникненні вперше у житті тяжкої стенокардії (не нижче ІІІ класу за класифікацією серцево-судинних захворювань канадської асоціації);

• при нещодавно виниклій дестабілізації попередньо стабільної стенокардії і підвищенні щонайменш до ІІІ ФК (прогресуюча стенокардія);

• при стенокардії, що виникла після ІМ.

Симптоми, нехарактерні для гострого коронарного синдрому (ACC/AHA, 2002)

- Плевральний біль (гострий, «прокол ножем»), пов’язаний з глибоким вдихом і кашлем.

- Первинна локалізація болю в мезо- та гіпогастрії.

- Постійний біль протягом декількох годин.

- Біль, що іррадіює в ноги.

- Біль, що не перевищує за площею кінчика пальця, особливо в ділянці верхівки серця.

- Біль, що виникає в результаті руху або пальпації грудної клітки.

- Дуже короткі епізоди болю протягом секунд.

- Відсутнє зменшення болю після прийому нітрогліцерину.

Оцінка (стратифікація) маркерів ризику тромбозу за даними Європейського товариства кардіологів:

А. Маркери короткострокового ризику тромбозу:

• повторний загрудинний біль;

• депресія сегмента ST;

• діагностичні зміни сегмента ST;

• підвищення рівня серцевих тропонінів;

• виявлення тромбу при ангіографічному дослідженні.

В. Маркери довгострокового ризику:

1. Клінічні:

• вік;

• перенесені раніше ІМ, шунтування КА, хронічна серцева недостатність, артеріальна гіпертензія (АГ), цукровий діабет (ЦД).

2. Біологічні:

• дисфункція нирок (підвищений або знижений рівень креатиніну);

• запальні маркери – рівень С-реактивного білка, фібриногену, інтерлейкіну-6.

3. Ангіографічні:

• дисфункція лівого шлуночка;

• ступінь ураження коронарних судин.

Усі запропоновані критерії оцінки ризику тромбозу віднесені до рівня доказовості А.

Важливо прогнозувати розвиток кардіальних подій згідно з рекомендаціями Американської колегії кардіологів.

Велике значення має прогнозування фатальних серцево-судинних подій згідно з Європейськими рекомендаціями щодо профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці (2003).

До високого загального ризику фатальних серцево-судинних подій відносяться:

• пацієнти з встановленим діагнозом серцево-судинних захворювань;

• «асимптоматичні» особи, у яких:

- показник загального ризику протягом 10-річного періоду становить > 5% чи буде таким при досягненні ними віку 60 років;

- значно підвищений будь-який із показників, що є фактором ризику: загальний холестерин у сироватці крові > 8 ммоль/л (320 мг/дл), рівень ліпопротеїдів низької щільності > 6 ммоль/л (240 мг/дл), артеріальний тиск > 180/110 мм рт. ст;

- визначаються ЦД 2-го чи 1-го типу, мікроальбумінурія.

До проміжних кінцевих точок відносяться:

• бляшка сонних артерій (меншою мірою – ендотеліальна дисфункція);

• гіпертрофія лівого шлуночка;

• розвиток електричної нестабільності міокарда.

Отже, з метою раціонального проведення лікувальних заходів необхідно оцінити індивідуальний ризик ускладнень (ІМ чи смерті) у кожного хворого з гострим коронарним синдромом: за клінічними, ЕКГ, біохімічними показниками та реакцією на лікування.

Основними клінічними ознаками високого ризику є рецидивуюча ішемія міокарда, АГ, серцева недостатність та виражені шлуночкові аритмії.

ЕКГ

Низький ризик – ЕКГ у нормі чи є мінімальні зміни (зниження амплітуди зубця Т, інверсія зубця Т глибиною < 1 мм); проміжний ризик – депресія сегмента ST < 1 мм чи негативний зубець Т від 1 до 5 мм; високий ризик – перехідний підйом сегмента ST, депресія сегмента ST > 1 мм чи глибокий негативний зубець Т.

Рівень тропоніну Т

Низький ризик – < 0,01 мкг/л; проміжний ризик – 0,01-0,1 мкг/л; високий ризик – > 0,1 мкг/л. У хворих з ознаками високого ризику потрібно проводити інвазивну стратегію лікування.

Через два дні після стабілізації стану хворих з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST та низьким чи проміжним рівнем ризику рекомендується проведення проби з фізичним навантаженням. Ознакою високого ризику є нездатність пацієнтів до досягнення рівня навантаження 6,5 МЕТ (приблизно 100 Вт) у поєднанні з ознаками ішемії міокарда на ЕКГ.

ЛІКУВАННЯ НЕСТАБІЛЬНОЇ СТЕНОКАРДІЇ

Лікування НС проводять у блоці інтенсивної терапії. Основними препаратами є антикоагулянти, антиагреганти, β-адреноблокатори та нітрати.

Антикоагулянти

Нефракційний гепарин — це найбільш поширений антитромботичний препарат для лікування хворих на нестабільну стенокардію. Його слід застосовувати у, перші 20 хв з моменту госпіталізації хворого. Механізм дії нефракційного гепарину полягає у його зв'язуванні з антитромбіном III та в інгібуванні активності тромбіну і Ха-фактора згортання крові у співвідношенні 1:1. Під час внутрішньовенного введення ефект настає негайно. Зазвичай перша доза гепарину становить 70 — 80 Од/кг, або 5000—10 000 ОД. її вводять болюсно, а потім переходять на інфузійне введення зі швидкістю 15 ОД/(кгтод) або в середньому 1000 ОД/год під контролем активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ). Контроль за АЧТЧ здійснюється кожні 6 год інфузії до встановлення терапевтичного рівня, що у 1,5 — 2,5 разу вище від норми (але не показників вихідного рівня!) у двох наступних визначеннях.

Після цього АЧТЧ визначають кожні 24 год. Безперервна внутрішньовенна інфузія гепарину триває 1—3 доби, у перші 3 доби лікування необхідно моніторувати співвідношення гемоглобіну до гематокриту (ІІЬ/ІІІ) та кількість тромбоцитів один раз на добу. АЧТЧ потрібно визначати в усіх випадках, коли клінічний стан хворого істотно змінюється (рецидиви ішемії, кровотеча, артеріальна гіпотензія), або змінюють дозу гепарину. Лікування нефракційним гепарином внутрішньовенно слід починати в першу добу і продовжувати 48 — 72 год. Призначення нефракційного гепарину особливо важливе у хворих, які приймають тиклопідин або клопідогрел (через відстрочений початок їх антитромбоцитарної дії).

Підшкірне (параумбілікальне) введення гепарину можливе в дозі 12 500 МО кожні 12 год. Перед цим препарат уводять внутрішньовенно болюсно в дозі 5000 МО. Контроль ефективності призначення дози нефракційного гепарину під час підшкірного введення проводять також за показниками АЧТЧ, подібно до внутрішньовенного цілодобового введення.

Одночасне застосування нефракційного гепарину з аспірином, тиклопідином чи клопідогрелем зменшує ризик розвитку гострого інфаркту міокарда або раптової коронарної смерті. Разом з тим альтернативне підшкірне введення нефракційного гепарину (12 500 МО 2 рази на добу) не дає змоги передбачувати та підтримувати необхідний рівень антикоагуляції. З іншого боку, доведено можливість реактивації процесу тромбоутворення в разі різкого припинення введення нефракційного гепарину за рахунок збільшення утворення тромбіну (синдром відміни, або рикошету). У зв'язку з цим рекомендують поступову його відміну (з переходом від внутрішньовенного (якщо воно проводилось) на підшкірний шлях уведення та поступове зменшення дози).

Протипоказання до призначення гепарину:

· кровотеча;

· тромбоцитопенія (в анамнезі);

· високий ризик кровотечі;

· недавній мозковий інсульт тощо.

Уведення гепарину не дозволяє підтримувати антикоагулянтиий стан на високому рівні упродовж тривалого часу. Для хворих на нестабільну стенокардію це дуже актуально, оскільки умови для дестабілізації атеросклеротичної бляшки можуть зберігатись упродовж тижнів або ж і місяців, а гепарин застосовують лише протягом 1—2 тиж. Тривале застосування гепарину обмежується його побічними ефектами, до яких відносяться геморагії, гепарин індукована тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів менша ніж 150* 109/л), парадоксальна тромбоемболія (синдром білого тромбу), остеопороз, розлади водно-електролітного обміну, алергій ні реакції, транзиторна алонеція.

Упродовж останніх 10 років увійшли в клінічну практику безпечніші антитромбінові засоби — низькомолекулярні гепарини: еноксапарип кальцій (клексан/ловенокс), надропарин кальцій (фраксипарин), дельтепарин кальцій (фрагмін), ревипарин (кліварин), сандопарші (моно-емболекс), тинзапарин (ложипарин/інногеп), ардепарин (нормофло).

З наведених вище даних видно, що антикоагулянтий ефект низькомолекулярних гепаринів, як і нефракційного гепарину, зумовлений взаємодією з природним антикоагулянтом (плазмовим кофактором) антитромбіном III. Останній є природним інгібітором факторів згортання крові групи сироваткових протеаз — Ха, тромбіну (ІІа), а також ІХа, ХІа і ХІІа. Низькомолекулярні гепарини мають здатність пригнічувати активність фактора Ха порівняно з інгібуванням фактора На як 3:1 (у нефракційного гепарину це співвідношення дорівнює 1:1), що дозволяє тривалий час підтримувати антитромботичний потенціал крові хворого, тим самим істотно зменшується ризик геморагічних ускладнень і підвищується антикоагуляційний потенціал ендогенної фібринолітичної системи.

Останні рандомізовані контрольовані дослідження з доказової медицини дали змогу зробити висновок, що при НС найбільш ефективним є антикоагулянт непрямої дії еноксапарин, який увійшов у рекомендації лікування гострого коронарного синдрому Американської та Європейської асоціацій кардіологів (2002).

Антиагреганти

Оскільки в процесах тромбоутворення в артеріях головна роль належить тромбоцитам, саме на цей компонент гемостазу впливають нові антитромбоцитарні засоби.

Аспірин. В основі механізму дії аспірину лежить здатність незворотно інгібувати ЦОГ-1, яка міститься в тромбоцитах та сприяє перетворенню арахідонової кислоти на ендопероксиди простагландинів, а відтак на тромбоксан А2, у судинній стінці — утворенню простацикліну І2 (тромбоксан А2 є потужним вазоконстриктором і активатором адгезії та агрегації тромбоцитів, а простациклш І2 — вазодилататором і дезагрегантом).

Аспірин швидко всмоктується в шлунку і верхніх відділах кишок. Максимальний рівень його в плазмі крові спостерігається через 15 — 20 хв. Агрегація тромбоцитів гальмується вже через 1 год. Період напіввиведення становить 15 — 20 хв. Незважаючи на швидке виведення аспірину з кровотоку, спричинене ним інгібування активності тромбоцитів утримується впродовж усього їх життя внаслідок незворотної інактивації ЦОГ-1. Оскільки середня тривалість життя циркулюючих тромбоцитів становить 10 діб і приблизно 10 % з них замінюються через кожні 24 год, то через 5 — 6 діб після відміни аспірину в крові накопичується 50 % нормально функціонуючих тромбоцитів. Аспірин призначають з обережністю, якщо є небезпека розвитку гастроінтестинальних кровотеч, при загостренні виразкової хвороби, гастралгії, геморагічного васкуліту, порушень кровотворення, алергійних реакцій.

Вплив аспірину на утворення тромбоксану А2 і простацикліну І2 не-одинаковий і залежить від дози препарату. У дозах 80 — 325 мг на добу аспірин більше ніж на 80 % пригнічує секрецію тромбоксану А2, але мало впливає на синтез простацикліну. Застосування аспірину в дозі 325 — 360 мг у перші 10 хв дестабілізації атеросклеротичної бляшки запобігає утворенню тромбоксану А2. Таку дозу необхідно застосовувати в перші 3 дні захворювання, у подальшому її знижують до 80—125 мг на добу. При цьому важливе значення має здатність аспірину запобігати циклічним коливанням коронарного кровообігу, зумовленим утворенням нестійких тромбоцитарних агрегатів. У випадках непереносимості аспірину або за наявності протипоказань до нього застосовують тиклопідину сульфат (тиклід). Він пригнічує агрегацію тромбоцитів, індуковану АДФ, колагеном, тромбіном, серотоніном, епінефрином. На відміну від аспірину тиклопідин не впливає на метаболізм арахідонової кислоти і циклічного АМФ. Препарат добре всмоктується в шлунку та кишках (80 %), у зв'язаному з білками стані перебуває 98 % від ужитої дози, біодоступність — 20 %. Ефект тиклопідину настає через 24 — 48 год, а максимальна дія спостерігається на 5 —12-й день лікування.

На відміну від аспірину тиклопідин у дозі 250 мг 2 рази на добу не лише гальмує агрегацію й адгезію тромбоцитів, а й поліпшує реологічні властивості крові. До того ж він добре комбінується з ß-адреноблокаторами, антагоністами кальцію, діуретичними засобами, на 15 % подовжує період напіврозпаду теофіліну, сприяє зниженню концентрації дигоксину в крові.

Проте тиклопідин спричинює і небажані ефекти — пронос, шлункову диспепсію, нейтропенію, синдром гепатоцитолізу, васкуліт, що, власне, і є відносними протипоказаннями до надто тривалого застосування цього препарату (навіть з моніторингуванням кількості лейкоцитів у крові).

Клопідогрел (плавікс) є потужним селективним блокатором агрегації тромбоцитів, індукованої АДФ. Антитромботичний ефект клопідогрелу полягає у незворотному зв'язуванні з рецепторами АДФ на мембрані тромбоцитів, унаслідок чого пригнічується агрегація тромбоцитів, стимульована АДФ. Після перорального приймання клопідогрел (плавікс) швидко абсорбується і після проходження крізь печінку перетворюється на активний метаболіт, який у плазмі крові перебуває в зв'язаному з білками стані. Виводиться препарат з організму через нирки, шлунок і кишки.

Клопідогрел у дозі 75 — 150 мг на добу пригнічує агрегацію тромбоцитів уже через 2 год після перорального приймання, а постійне пригнічення агрегації на 40 — 60 % реєструється через 3 — 7 днів лікування і підтримується впродовж тривалого часу лікування. Клопідогрел (плавікс) добре переноситься. Побічні ефекти виражені незначно і рідко вимагають відміни препарату. Найчастішими побічними ефектами є пронос, висип на шкірі, порушення в системі гемостазу.

Блокатори (антагоністи) глікопротеїнових рецепторів ІІЬ/IIIа — принципово новий клас антитромбоцигарних засобів. Доведено, що глікопротеїнові рецептори (GР) тромбоцитів належать до родини інтегринів (адгезивних протеїнів), що знаходяться на мембрані тромбоцитів. Дві його субодиниці — GР ІІb та GР IIIа — формують стехеометричний Са2+-залежний комплекс у співвідношенні 1:1, який виявляється на поверхні навіть неактивного тромбоцита. Унаслідок стимуляції біологічно активними речовинами (тромбів, колаген) відбувається значна конформація рецептора, унаслідок чого підвищується афінність структури GР ІІb/IIIа до фібриногену та зв'язок з ним. При цьому слід зазначити, що молекула фібриногену завдяки своїй будові приєднується одночасно до рецепторів GР ІІb/IIIа двох сусідніх тромбоцитів, спричинюючи їх злипання (агрегацію). Фактор Віллєбранда (адгезивний протеїн плазми крові та позаклітинних просторів) також може приєднуватися до рецепторів СР IIb /IIIа (більш типовим є взаємодія його з рецептором GР IIb).

Агрегація тромбоцитів за участю рецепторів GР ІІЬ/Ша є центральною ланкою в патогенезі тромбоутворення. Першим препаратом з групи блокаторів (антагоністів) рецепторів GР ІІЬ/IIIа був абсиксимаб (Rео Рго). Це моноклональні антитіла до рецепторів СР ІІЬ/IIIа. Його вводять внутрішньовенно болюсно в дозі 0,25 мг/кг і протягом 18 — 24 год інфузійно в дозі 10 мг/кг до проведення черезшкірної коронарної транслюмінальної ангіопластики. Структура інших антагоністів рецепторів СР ІІЬ/Ша базується на модифікації послідовності амінокислот ланцюжка КСО (трипептид аргінін — гліцин аспарагінової кислоти). Так з'явилися препарати, в яких в ланцюжку КСО аргінін замінено на лізин (така послідовність названа КСО), — інтегрелін, тирофібан та ламіфібан. Комбінація ламіфібан + аспірин виявилася досить ефективною. При цьому суттєво зменшується частота переходу нестабільної стенокардії в інфаркт .міокарда, знижується летальність і необхідність у застосуванні інвазивних методів.

Інгібітори GР ІІЬ /IIIа призначають додатково до гепарину та аспірину хворим зі збереженими ознаками ішемії міокарда, з групи високого ризику та у пацієнтів із запланованою черезшкірною транслюмінальною коронарною ангіопластикою.

Нещодавно синтезовані препарати — антагоністи рецепторів GР ІІЬ/ IIIа, які після метаболізму в травній системі перетворюються на активні форми.

Слід відмітити, що блокатори ІІв-ІІІа рецепторів тромбоцитів – ептифібатид чи тирофібан – при НС призначаються як додаток до ацетилсаліцилової кислоти (АСК), нефракціонованого та низькомолекулярного гепарину пацієнтам з пролонгованою ішемією, підвищеним рівнем тропоніну чи іншими високими факторами ризику, коли інвазивна стратегія не планується. Однак до АСК, як і до нітратів, теж розвивається рефрактерність (резистентність), яка характеризується нездатністю АСК попереджувати розвиток тромбоемболічних ускладнень, а також адекватно прогнозувати синтез тромбоксану А2. Рефрактерність до АСК виявляється у 5-14% серед хворих і здорових осіб.

Причини рефрактерності до АСК

Поліморфізм або мутація гена циклооксигенази-1, можливість утворення тромбоксану А2 в ендотеліальних клітинах шляхом циклооксигенази-2, поліморфізм ІІв-ІІІа рецепторів тромбоцитів, активація тромбоцитів через інші шляхи, які не блокуються АСК. Однак профілактика рефрактерності до АСК не розроблена.

Бета-адреноблокатори

Роль ß-адреноблокаторів у лікуванні хворих на нестабільну стенокардію не є предметом дискусії. Можливість виникнення вазоспастичної стенокардії у відповідь на застосування ß-адреноблокаторів є малоймовірною, адже у переважної більшості хворих нс стабільна стенокардія не вазоспастичної етіології. ß-Адреноблокатори найбільш ефективні у хворих з тахікардією і підвищеним АТ.

Блокування ß-адренорецепторів зворотне (конкурентний антагонізм). Сила і тривалість блокади ß-адренорецепторів залежить від дози препарату і кількості рецепторів, «не окупованих» метаболітами.

У перші дні лікування хворих на нестабільну стенокардію перевагу слід віддати препаратам з короткою дією (метопролол, пропранолол).

Пропранолол призначають внутрішньовенно в дозі 0,5—1 мг з наступним (через 1—2 год) прийманням усередину по 40—80 мг на добу через 6 — 8 год упродовж перших 8—12 днів. Метопролол призначають внутрішньовенно в дозі 5 мг (уводять упродовж 1—2 хв), уведення повторюють по 5 мг кожні 5 хв до досягнення загальної дози 15 мг, у подальшому призначають цей препарат через 1 — 2 год усередину по 25 — 50 мг кожні 6 год упродовж перших 8—12 днів. Початкова доза атенололу внутрішньовенно становить 5 мг з повторним уведенням через 5 хв такої самої дози, потім через 1 —2 год — усередину по 50- 100 мг на добу в два приймання. Курс лікування визначають за показаннями, він може тривати від 1 міс до 1 року. Доза ß-адреноблокаторів повинна забезпечувати сповільнення ЧСС до 55 — 60 за 1 хв, а рівень АТ — 120/60 — 130/80 мм рт. ст. Бетаксолол (локрен) призначають по 20 мг 1 раз на добу, а целіпрол — по 200 — 400 мг 1 раз на добу.

Застосування ß-адреноблокаторів призводить до .зменшення тривалості ішемії, знижує ризик розвитку гострого інфаркту міокарда.

Нітрати

Хворим на нестабільну стенокардію з больовим синдромом призначають нітрогліцерин — по 5 мг кожні 5 хв. Якщо після вживання З таблеток нітрогліцерину біль не вщухає, слід уводити нітрати внутрішньовенно цілодобово: 1 % розчину нітрогліцерину 6 мл (60 мг) + 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, дозування — від 2 до 17 крапель за 1 хв (кожні 10 хв на 1 краплю більше, досягнувши частоти 17 крапель за 1 хв; інфузію продовжують цілу добу) або 0,1 % розчину перлінганіту 100 мл (100 мг) у 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду; 0,1 % розчину ізокету — 100 мл (100 мг) у 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, вводять за тією самою методикою, що і нітрогліцерин.

За відсутності можливості внутрішньовенного застосування нітратів у вказаних дозах уводять болюсно 10 — 20 мг нітрогліцерину або ізокету, а в подальшому через 1 — 2 год переходять на перорально приймання нітратів.

Препарати нітрогліцерину пролонгованої дії (нітронг-форте, сусак-форте, нітрограиулонг, сустаніт, нітрет) приймають по 20 — 60 мг на добу, мононітрати (ізосорбіду-5-мононітрат — І5-5-М) — по 60 -80 мг на добу, дииітрати (ізосорбіду динітрат — ІЗОЮ — по 80—120 мг на добу. Динітрати є фармакологічно неактивними сполуками, лише після біотрансформації в печінці вони перетворюються на активні мононітрати. Молсидомін (корватон, сіднофарм, корвасол) приймають по 8 — 24 мг на добу.

Під час уведення нітратів головний біль трактують як небажаний ефект, але водночас він є критерієм достатньої вазодилатації, тому дозу нітратів слід збільшувати до появи помірного головного болю.

Протипоказання до застосування нітратів:

· непереносність цих препаратів;

· артеріальна гіпотензія;

· ішемічний або геморагічний інсульт (в анамнезі);

· глаукома;

· підвищений внутрішньочерепний тиск.

Щодо лікування нітратами хворих на нестабільну стенокардію, необхідно пам'ятати, що через 1—2 доби безперервної внутрішньовенної інфузії розвивається толерантність до нітратів. Тому водночас з нітратами таким хворим слід призначати препарати — донатори SН-груп. Позитивний ефект у цьому плані має капотен (6,25 мг до сумарної дози 100 міна добу в 2 — 3 приймання) і ацетилцистеїн (100 мг 1 раз на добу).

Антагоністи кальцію

При НС не застосовують. Згідно з рекомендаціями доказової медицини дигідропіридини (ніфедипін і його аналоги) здатні збільшувати розвиток ІМ, РСС і кардіальної смерті (лише в деяких дослідженнях). Більше того, дилтіазем та верапаміл не слід застосовувати у пацієнтів із набряком легенів і тяжкою лівошлуночковою дисфункцією.

Тромболітики при НС не призначаються.

Стандарти лікування НС

Крок 1. Купування больового синдрому:

• нітрогліцерин у дозі 0,5-1 мг сублінгвально, краще нітрогліцерин в/в протягом 1-2 днів;

• таламонал: 1-2 мл 0,005% розчину фентанілу + 1-2 мл 0,25% розчину дроперидолу в/в або в/м;

• промедол, морфін, трамадол, седуксен в оптимальних дозах.

Крок 2. Попередження тромбоутворення за допомогою антикоагулянтів або антиагрегантів:

• нефракціонований гепарин болюсно в дозі 60-70 од./кг (максимально 5000 од./год в/в з подальшою інфузією по 12-15 од./кг (максимально 1 250 од./год) під контролем активованого часткового тромбопластинового часу (AЧTЧ), який потрібно збільшувати в 1,5-2 рази;

• дальтепарин – 120 од./кг кожні 12 годин (максимально 1000 од. двічі на добу);

• еноксапарин – 1 мг/кг п/ш кожні 12 годин, першу дозу можна призначати в/в болюсно;

• АСК спочатку по 325 мг/добу, потім – по 100 мг/добу;

• клопідогрель по 75 мг/добу (навантажувальна доза – 300-600 мг), потім підтримуюча – 75-100 мг/добу;

• абциксимаб в/в болюсно в дозі 0,25 мг/кг, потім у вигляді інфузії по 0,125 мг/кг/хв (максимально – 10 мкг/хв) упродовж 12-24 годин (протягом 12 годин після проведення черезшкірного коронарного втручання) пацієнтам, яким планується реваскуляризація міокарда; препарат особливо показаний при загрозі розвитку ускладнень і високому вмісті тропонінів Т, І.

Крок 3. Попередження больових нападів за допомогою антиангінальних препаратів:

• мононітрати: ізосорбід мононітрат по 40-80 мг/добу;

• динітрати: ізосорбід динітрат, нітросорбід, ізокет, сустак, кардикет в оптимальних дозах;

• β-адреноблокатори: метопролол, сукцинат по 100-200 мг/добу; надолол – 40-180 мг/добу; карведилол – 25-100 мг/добу; небіволол – 5-10 мг/добу (при стенокардії Принцметала ці препарати не показані).

Крок 4. Корекція порушень ліпідного обміну за допомогою антисклеротичних засобів протягом тривалого часу:

• ловастатин по 20-40 мг/добу або

• симвастатин по 20-40 мг/добу або

• правастатин по 10-40 мг/добу або

• аторвастатин по 10-20 мг/добу.

Крок 5. Реваскуляризація міокарда

Реваскуляризація міокарда за допомогою транслюмінальної балонної ангіопластики коронарної артерії, стентування та аортокоронарного шунтування.

Транслюмінальна балонна ангіопластика КА – операція механічного розширення звуженої (частіше внаслідок атеросклерозу) судини, яку виконує інтервенційний радіолог.

У практиці кардіолога часто зустрічаються резистентні форми НС, лікування якої має деякі особливості.

Диференційована тактика лікування таких пацієнтів приведена в алгоритмі 3.

Алгоритм 3

Стандарти лікування резистентної форми НС

Крок 1. Загальні терапевтичні заходи:

• госпіталізація в стаціонар, лікування, направлене на профілактику ІМ;

• зняття больового синдрому (нітрогліцерин, таламонал, морфін, трамадол, седуксен);

• профілактика тромбоутворення за допомогою антикоагулянтів (гепарин, фраксипарин) та антиагрегантів (аспірин, клопідогрель).

Крок 2. Більш агресивне лікування антиангінальними препаратами

Збільшення доз нітратів та β-адреноблокаторів

на 20-30%.

Крок 3. Протисклеротична терапія

Ловастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин протягом декількох місяців, років або постійно.

Крок 4. Проведення реваскуляризації міокарда (найбільш важливий)

Реваскуляризація проводиться за допомогою транслюмінальної балонної ангіопластики коронарних артерій, стентування, аортокоронарного шунтування (при стенокардії Принцметала ефективне тільки стентування без попереднього розширення артерії в зоні локального спазму).

Крок 5. Лікування хворих після стабілізації коронарного кровообігу:

• відмінити внутрішньовенне введення препаратів; антиангінальні засоби (нітрати, b-адреноблокатори) застосовують перорально;

• для корекції процесів ремоделювання та метаболічних процесів застосовують цитопротектор триметазидин, інгібітори АПФ.

Слід підкреслити, що при гострому коронарному синдромі без підйому сегмента ST призначають: аспірин + клопідогрель + β-адреноблокатор. При рефрактерній чи рецидивуючій ішемії міокарда застосовують нітрогліцерин та блокатори тромбоцитарних рецепторів – це консервативна стратегія. За можливості проводять інвазивну стратегію лікування, яка є більш ефективною. Хворим, яким планується реваскуляризація, допоміжно призначають блокатори тромбоцитарних рецепторів.

Помилки лікування та необгрунтовані призначення препаратів

1. Відмова від ефективних препаратів згідно з рекомендаціями доказової медицини і заміна їх на маловивчені та недостатньо ефективні лікарські засоби.

2. Введення тромболітика при НС.

3. Відмова від застосування клопідогрелю у поєднанні з аспірином, особливо у пацієнтів високого ризику;

4. Болюсне введення нефракціонованого гепарину п/ш чи в/в без контролю АЧТЧ.

Цікавим є повідомлення про можливу роль інфекційних агентів (хламідій) в розвитку гострого коронарного синдрому. У двох дослідженнях було доказано зниження смертності і частоти виникнення ІМ на тлі лікування макролідами (азитроміцином та роксиміцином).

Таким чином, впровадження в практику кардіологів і терапевтів рекомендацій доказової медицини має визначальне значення в діагностиці, прогнозуванні та лікуванні НС, що дозволить підвищити ефективність діагностично-лікувальних заходів у таких пацієнтів.

ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА

Інфаркт міокарда (ІМ) — це некроз серцевого м'яза внаслідок гострого порушення коронарного кровопостачання.

Згідно даних ЕКГ діагностують великовогнищевий (трансмуральний) і дрібновогнищевий (субендокардіальний, інтрамуральний) ІМ. При трансмуральному ІМ розвивається некроз основної маси ішемізованого міокарда Між тим при дрібновогнищевому ІМ більша частина ішемізованих кардіоміоцитів залишається життєздатною. По суті патоморфологічних змін є невідповідність між патогістологічними і ЕКГ- даними. В зв'язку з цим в останні роки застосовують такі терміни як «ІМ з зубцем Q» (великовогнищевий) і «ІМ без зубця Q» (дрібновогнищевий). Якщо новий некроз міокарда розвивається протягом перших 2 місяців від початку гострого ІМ, то такий ІМ називається рецидивуючим. Через 2 місяці від початку хвороби діагноз ІМ заміняють на «післяінфарктний кардіосклероз» Повторним ІМ вважають ІМ, який розвивається пізніше ніж через 2 місяці після перенесеного першого ІМ. В 95 % випадків причиною ІМ є коронаротромбоз, який викликає гостру вогнищеву ішемію і некроз кардіоміоцитів. Провокуючими факторами бувають гіперкатехолемія, гіперкоагуляція крові, гіперліпідемія, ретроградний тромбоз, фізичні і психоемоційні перевантаження.

Патогенез гострого ІМ. Розвитку коронаротромбозу передує пошкодження ендотелію атеросклеротичної бляшки з підвищенням в крові тромбогенних факторів (тромбоксану А2 тощо). Сприяють пошкодженню гемодинамічні порушення, різні зміни тонусу вінцевих судин, пов'язані з діяльністю серця, і коливання рівню катехоламінів. Розрив атеросклеротичної бляшки з некрозом в центрі і пристінковим тромбозом, помірно вираженим стенозуванням є досить прогностичне небезпечним, нерідко закінчується або ІМ, або раптовою коронарною смертю. В першу чергу до розриву схильні новоутворені атеросклеротичні бляшки, багаті на атерогенні ліпопротеїди. Частіше ІМ діагностують у ранкові години, що пов'язано з циркадними змінами тонусу коронарних судин і концентрації катехоламінів.

У молодих хворих віком 40 років при незмінних вінцевих судинах причиною ІМ є тривала оклюзія магістральної судини. В таких випадках провокуючими факторами бувають психоемоційні перенапруження, вживання кокаїну, терапія ерготамінами. Згідно літературних даних у наркоманів віком 27-44 роки через 4-6 год після інгаляції 0,5-1,5 кокаїну з'являлись приступи ангінозного болю з розвитком ІМ. При селективній коронарографії або секції у випадку смерті атеросклероз вінцевих судин у них не виявляли.

Причиною гострого ІМ у молодих можуть бути вроджені аномалії вінцевих судин серця, емболія при інфекційному ендокардиті, міксомі передсердь, тяжка гостра кровотеча, аортальний стеноз, еритремія тощо. В цих випадках виникає гостра невідповідність між потребою міокарда в кисні і недостатнім його кровопостачанням. Сприяє розвитку некрозу гіперкатехолемія.

Таким чином, у переважної більшості хворих причиною гострого ІМ є стенозуючий атеросклероз вінцевих судин, тромбоз і довготривалий спазм з оклюзією.

Величина некрозу міокарда при коронаротромбозі залежить від стабільності тромбу і функціонування дистальних колатералей. Стабільний тромб проксимального відділу артерії з недостатнім розвитком колатералей веде до розвитку обширного трансмурального ІМ («ІМ з зубцем Q»). При початковій оклюзії артерії зі спонтанним тромболізисом діагностують менш обширний некроз («ІМ без зубця Q»). В таких випадках, коли швидко наступає реваскуляризація ішемізованого вогнища з повторним тромбуванням, динамічним коронаростенозом і добре розвиненими колатералями, виникає синдром нестабільної стенокардії, яка у 20-60 % випадків передує розвитку ІМ.

Як відомо, колатералі функціонують при звуженні вінцевої артерії на 70 % і більше Ось чому у хворих з довготривалою стенокардією колатералі більш розвинені, а отже і розміри некрозу міокарда менші. В той же час вони краще розвинені при задньому ІМ. Між тим при передньому ІМ вражаються більш обширні ділянки міокарда, значно частіше виникають такі ускладнення, як аневризма серця, серцева недостатність, при цій локалізації ІМ смертність вища. На величину некрозу впливають швидкість реваскуляризації, своєчасне призначення тромболітиків та інших медикаментів, які покращують забезпечення міокарда киснем.

Неповоротні зміни в кардіоміоцитах розвиваються протягом перших годин при коронаротромбозі. Відновлення прохідності інфаркт-залежної судини через 4-6 год від початку больового синдрому в більшості випадків не покращує функцію міокарда і суттєво мало впливає на прогноз. Тільки рання реваскуляризація може істотно зменшити розміри некрозу міокарда.

Некроз міокарда розвивається переважно у ділянці ЛШ, яка ппертрофована, виконує найбільшу роботу і знаходиться в несприятливих умовах коронарного кровопостачання. При задньому ІМ у 1/3-2/3 хворих в патологічний процес втягується задня стінка правого шлуночка, в якому більш розвинені дистальні колатералі і менша потреба у кисні. Тяжке ураження магістральної інфаркт-залежної судини з оклюзією веде до трансмурального ІМ.

При гострій ішемії перші зміни з допомогою електронної мікроскопії виявляють вже на 20-30-й хв від початку оклюзії. До них відносять зменшення числа і розмірів гранул глікогену, набухання мітохондрій, порушення саркоплазматичного ретикулуму. Протягом перших 2 год ці зміни стають неповоротними. З кардіоміоцитів виходять іони калію з накопиченням у них кальцію. Некроз розвивається через 6-8 год від початку больового синдрому. При гістологічному дослідженні знаходять набряк інтерстиції, збільшення жирових депозитів, інфільтрацію нейтрофілами, парез капілярів зі стазом еритроцитів.

У хворих, які померли від ІМ, можливі 3 варіанти некрозу. Коагуляційний некроз розвивається в центральній ділянці інфаркту, проявляється пасивною релаксацією кардіоміоцитів. Знаходять пошкодження міофібрил, стаз крові, фагоцитоз некротичних мас. Коагуляційний міоцитоліз зі стійкою контрактурою м'язових волокон виникає внаслідок відновлення кровотоку після тимчасово закритої вінцевої артерії. Він буває при ІМ без зубця Q і по периферії обширного некрозу. Колікваційний некроз (міоцитоліз) зумовлений тяжкою ішемією. Для нього властиві набряк кардіоміоцитів, лізис міофібрил з наступним лізисом ядер, лізосом, фагоцитоз некротичних мас.

Через 18-24 год від початку больового синдрому неозброєним оком виділяють зону некрозу: жовтувато-сірого кольору дряблий міокард з нерівномірним кровопостачанням. З боку перикарду з'являються нитки фібрину 3 часом зона некрозу стає сірою з нейтрофільною інфільтрацією, западає. Консистенція змертвілого міокарда стає більш твердою, поверхня сухіша, з поліморфних нейтрофілів утворюється демаркаційна лінія між живою і змертвілою тканиною. Поліморфні лейкоцити мігрують до центру. Видалення некротичних мас починається з периферії з 3-4-го дня хвороби. Пізніше макрофаги, лімфоцити і фібробласти інфільтрують зону некрозу.

На 8-10-й день міокард в зоні нерозу витончується, з периферії до центру проростає рожева, багата тонкостінними судинами молода сполучна тканина, яка протягом 3-4 тиж замінює змертвілий міокард. Поступово збільшується кількість колагену, формується фіброзний білий рубець. Його формування починається з периферії з переміщенням до центру. Продовжується вростання судин з накопиченням фібробластів. Протягом 4-6 тиж некротичні маси видаляються з зони інфаркту. Через 2-2,5 міс від початку хвороби закінчується формування щільного післяінфарктного рубця, в товщині якого зберігаються острівці живих кардіоміоцитів. Ендокард в місці некрозу набуває сірого кольору, потовщений.

Згідно епідеміологічних досліджень захворюваність на ІМ серед чоловіків молодого і середнього віку значно вища в порівнянні з жінками.

У віці 40-50 років чоловіки хворіють у 5-8 разів частіше, а в більш старшому віці тільки у 2-2,5 рази. Оскільки атеросклероз вінцевих судин у жінок розвивається на 15-20 років пізніше, то й ІХС у них «відстає', а після 60 років різко зростає. Захворюваність на ІМ найвища у віці 55-64 роки. Між тим смертність найбільш висока після 70 років. В Україні у 80-их роках смертність від ІМ на 100 000 населення була такою: у віці 35-44 pp. -12,7; у віці 45-54 pp. -37,2; у віці 55-64 pp. — 82,2; у віці 65-74 pp. — 154,7; після 75 років — 186,9. Згідно даних ВООЗ за останні десятиріччя смертність від ІМ серед молодих хворих зросла на 60 %. В той же час у деяких країнах відмічається позитивна динаміка захворюваності і смертності. Так, у США за останні 25-30 років захворюваність і смертність від ІХС та ІМ знизилась на 30-50 % внаслідок проведення первинної і вторинної профілактики, лікування АГ тощо.

Клініка гострого ІМ.

Вперше клініку ІМ в 1909 p. описали відомі українські терапевти В.П.Образцов і М.Д.Стражеско, вони ж і вперше прижиттєве поставили діагноз. Ними було виділено 3 клінічних варіанти хвороби: status anginosus, statusgastralgicus i status asthmaticus, а також meyopragia coldis (гостра серцева слабість) при ІМ.

У 80-85 % всіх випадків буває класичний варіант ІМ (status anginosus). Хвороба починається з гострого ангінозного приступу за грудиною тривалістю більше ЗО хв з відчуттям наближення смерті. При збиранні анамнезу більше половини хворих вказують, що протягом останніх 1-3 тиж до розвитку ІМ у них були затяжні приступи стенокардії (нестабільної), які не знімались нітратами. Частіше тривалий ангінозний біль виникає в спокої в першу половину дня, має хвилеподібний характер, тривалістю до кількох годин і навіть днів. Біль може поширюватись на ліву половину грудної клітки, ліву руку, нижню щелепу, епігастрій тощо. Хворі відчувають стискання або печію в грудях. У осіб молодого і середнього віку бувають виражені вегетативні розлади: пітливість, тахікардія, аритмія, нудота, блювота, артеріальна гіпертонія або гіпотонія. Свідомість, як правило, збережена, хоча в окремих випадках мають місце неспокій, запаморочення або збудження.

До атипових варіантів ІМ відносять церебральний, гастралгічний, аритмічний, астматичний і безбольовий. Церебральний варіант ІМ частіше діагностують у людей похилого віку при одночасному порушенні коронарного і мозкового кровотоку внаслідок низького серцевоо викиду. В клініці домінують явища розладів мозкового кровообігу. У таких хворих мають місце збудження або непритомність, нудота, блювота, епілептичні судоми, динамічні порушення мозкового кровообігу, неврологічна симптоматика аж до мозкової коми. Тільки повторна реєстрація ЕКГ допомагає в діагностиці.

Гастралгічний варіант ІМ зустрічається у 2 % випадках при іадньому ІМ. Біль у верхній половині живота нагадує жовчеву коліку, гострий холецистит або панкреатит, перфоративну виразку. Якщо при гострій розшаровуючій аневризмі аорти, перфоративній виразці або панкреатиті біль відразу досягає максимуму і не змінюється, то при ІМ вона має хвилеподібний характер з поступовим наростанням. Допомагає в діагностиці добре зібраний анамнез, динамічне спостереження і повторні ЕКГ.

Третім атиповим варіантом ІМ є аритмічний, коли хвороба починається з шлуночкової тахікардії або пароксизму миготливої тахіаритмії. Тільки після зняття пароксизму тахікардії, наявності гіперферментемії і достовірних ознак на ЕКГ можна діагностувати ІМ. Можливий початок хвороби з появи повної блокади лівої ніжки пучка Гіса або повної поперечної блокади з синдромом Морганьї-Едемса-Стокса. Діагностика в таких випадках затруднена.

Астматичний варіант ІМ зустрічається при повторних ІМ на фоні наростання серцевої недостатності. Спочатку у таких осіб діагностують серцеву астму або набряк легень. Тактика полягає в ліквідації гострої лівошлуночкової недостатності. Тільки після виведення хворого з критичного стану при позитивних допоміжних обстеженнях діагностують ІМ.

Безбольові форми гострого ІМ бувають у людей похилого віку, при цукровому діабеті, після оперативних втручань, при наркотичному або алкогольному сп'янінні. При детальному опитуванні хворих нерідко вдається з'ясувати, що у них були явища дискомфорту (задишка, пітливість, синкопальний стан, запаморочення, парези), якому вони не приділили особливої уваги. Діагноз безбольового ІМ виставляють або на основі ЕКГ-ознак, або під час секції.

Отже, у 20 % хворих діагностика гострого ІМ затруднена через відсутність больового синдрому або атипову клініку. Частіше це буває при повторних ІМ на фоні ХСН і у людей похилого віку.

Особливість клініки гострого ІМ у жінок полягає в тому, що у них ІМ діагностують на 15-20 років пізніше в порівнянні з чоловіками. Це зумовлено захисною дією естрогенів і високим рівнем антиатерогенних ліпопротеїдів. Отже, атеросклеротичний коронаросклероз у них розвивається пізніше, після наступлення менопаузи. ІМ у жінок виникає переважно після 60 років. В цей період частіше зустрічаються такі хвороби, як АГ і цукровий діабет, які погіршують прогноз. Діаметр вінцевих судин у жінок менший, ніж у чоловіків, що знижує ефективність балонної ангіопластики і аорто-коронарного шунтування. Розрив міокарда з тампонадою серця, повторний ІМ і РКС у них діагностують частіше. Все це сприяє тому, що у жінок смертність при ІМ у 1,5-2 рази вища в порівнянні з чоловіками.

В перші год і дні гострого ІМ фізикальне обстеження мало допомагає в діагностиці. Хворий може бути блідим, покритий потом. У багатьох випадках діагностують синусову тахікардію, різні розлади ритму, значно рідше — брадикардію або брадиаритмію з неповною або повною поперечною блокадою. При розвитку гострої лівошлуночкової недостатності відмічається задишка, вислуховуються вологі хрипи в легенях, глухі тони серця, ритм галопу. У частини хворих з'являється гарячка, яка може зберігатись протягом тижня. Артеріальний тиск буває як підвищеним, так і зниженим, але частіше вже протягом першої доби він нижче вихідного. Досить часто вислуховують шум тертя перикарду, який є проявом епістенокардитичного перикардиту. При ішемічній дисфункції папілярного м'язу або надриву стулки з'являється мелодія недостатності мітрального клапана

Якщо ІМ з зубцем Q захоплює правий шлуночок, то розвивається гостра правошлуночкова недостатність з набуханням шийних вен, недостатністю трикуспідального клапана і появою патологічного правошлуночкового третього тону. ІМ правого шлуночка поєднується з задньо-діафрагмальним ІМ лівого шлуночка.

Розвиток ІМ супроводжується нейтрофільним лейкоцитозом до 10,0-12,0 х10 9/л з еозинопенією і лімфопенією Підвищення числа лейкоцитів наступає вже через 2 год від початку ангінозного приступу з максимумом на 2-4-у добу. Вираженість лейкоцитозу залежить від вихідного числа лейкоцитів, обширності некрозу, гарячки В більшості випадків з 2-4-го дня підвищується ШОЕ і зберігається протягом 2-4 тиж. Одночасно підвищується рівень С-протеїну і фібриногену в крові з гіперкоагуляцією. Виявлені зміни мають обмежене діагностичне значення.

До резербтивно-некротичного синдрому при ІМ, крім змін з боку крові, відносять гіперферментемію, яка досить часто буває патогномонічною ознакою хвороби При некрозі міокарда міокардіальні ферменти поступають в кров і активність їх зростає.

Досить чутливим міокардіальним ферментом є креатинфосфокіназа (КФК), її активність підвищується вже через 2-3 год від початку больового синдрому, досягає максимуму на 24-361 од з поверненням до вихідного рівня на 3-4-у добу при відсутності рецидиву. Високий рівень КФК свідчить про обширність некрозу. Більш чутливим і специфічним маркером ІМ є зростання міокардіальної фракції (МВ-КФК). Максимальна активність ізоензиму МВ-КФК буває на 12-24 год, тому його дослідження треба проводити в динаміці. Після успішної реперфузії (тромболітики, ангіопластика) відмічається швидке зростання активності МВ-КФК Через 24-36 год від початку ангінозного приступу проводити дослідження на активність МВ-КФК недоцільно. В той же час активність ізоензиму може бути високою при кардіоверсії, міокардиті, масивній травмі м'язів або їх дистрофії, рабдоміолізі тощо.

Концентрація лактатдегідрогенази (ЛДГ) в крові починає зростати через 8-Ю год після розвитку ІМ з максимумом на 3-5-у добу і поверненням до нормальних величин на 8-12-у добу. Хибне зростання активності ферменту має місце при хворобах печінки, лейкозі, інфаркті легень і нирок, міокардиті. Ось чому більш цінним діагностичним тестом є визначення активності ізоензиму ЛДГ1, який міститься переважно в серцевому м'язі. Співвідношення ЛДГ1/ЛДГ2 >1,0 є ознакою гострого ІМ. Активність ізоензиму ЛДГ1 зростає на 12-24 год, залишається високою протягом 2-3 діб з поступовим поверненням до нормальних величин.

Підвищення активності третього ферменту аспартатамінотрансфе- рази (ACT) має ще менше специфічно-діагностичне значення. Рівень ферменту в крові зростає через 6-10 год з максимумом на 18-36 год і поверненням до норми на 4-5-у добу. Крім гострого ІМ, підвищення активності ACT відмічається при міокардиті, агресивному гепатиті, перикардиті, інфаркті легень, після дефібриляції і пароксизмів тахіаритмії.

Отже, підвищення активності ACT і ЛДГ утримується значно довше при ІМ в порівнянні з КФК. Між тим висока концентрація КФК в крові є більш надійним і специфічним діагностичним тестом.

Як показують дослідженя певне діагностичне значення має визначення рівня міоглобіну в крові при гострому ІМ. Концентрацію його визначають радіоімунним або імунноферментним методом. Концентрація міоглобіну в крові підвищується через 1-2 год після появи ішемічного болю з досягненням максимуму на 10-12 год. Його рівень може перевищувати в 8-12 раз нормальні показники з поверненням до вихідного рівня через 48-72 год. Повторне підвищення концентрації міоглобіну свідчить про рецидив ІМ.

Найбільш доступним і поки що найбільш достовірним методом діагностики залишається ЕКГ-діагностика. Достовірними діагностичними критеріями гострого ІМ є поява патологічного зубця Q з прогресуванням змін з боку сегменту ST і зубця Т. На мал 3 представлена динаміка змін на ЕКГ при трансмуральному передньому ІМ.

У 80-85 % випадків раннім діагностичним тестом великовогнищевого ІМ (ІМ з зубцем Q) є підвищення сегменту ST над ізолінією (крива Парді) В одному або кількох відведеннях відмічається зниження зубця R з появою патологічного зубця Q. Ще пізніше наступає зниження сегменту ST з формуванням від'ємного («коронарного») зубця Т При передньому ІМ ці зміни бувають у І і II, V2-V5 відведеннях, а при задньому ІМ — в II і III, AVF відведеннях. В затруднених діагностичних випадках застосовують прекардіальне картування (реєстрація ЕКГ в 35 відведеннях). Вищезгадані зміни на ЕКГ зберігаються протягом декількох місяців і навіть років.

При ІМ без зубця Q (дрібновогнищевому ІМ) типових змін на ЕКГ не буває В більшості випадків конфігурація комплексу QRS не змінюється, за виключенням можливого зниження висоти зубця R Спостерігається депресія сегменту ST з інверсією зубця Т.

Виявлені на ЕКГ зміни при підозрі на ІМ вимагають детального вивчення. При гострому ІМ сегмент ST підвищується більше ніж на 2 мм над ізолінією зі зміною форми. В той же час такі зміни бувають при стенокардії Принцметала, аневризмі ЛШ, перикардиті, синдромі ранньої реполяризації Реципрокні зміни також характерні для ІМ. При зниженні ST наступає інверсія зубця Т, який стає глибоким і симетричним. При цьому треба пам'ятати, що зміни з боку зубця Т бувають при самій різній патології (гіпокаліємй, гострій інфекції, уремії, міокардиті, ендокринних розладах тощо) і навіть у молодих здорових осіб.

Відносно специфічною ознакою ураження міокарда є поява патологічного зубця Q, коли його тривалість перевищує 0,03 с, а амплітуда є більшою за 1/4 амплітуди зубця R Патологічний зубець Q або шлуночковий комплекс QS у V -V^ свщчать про передньо-перегородкову локалізацію ішемії і некрозу Між тим шлуночковий комплекс QS у V^V^ буває у осіб з блокадою лівої ніжки пучка Пса Уабо гіпертрофією ЛШ. Патологічний Q або QS в V,-V^ характерні для переднього або передньо-бокового ІМ. В той же час патологічний Q в V^-V^ з високим R у V,-V^ і відхиленням осі вправо, а також P-pulmonale в II і III відведеннях мають місце у хворих з гіпертрофією правого шлуночка. Між тим позитивний Q в II, III і AVF відведеннях свідчить про ураження серцевого м'яза. Крім нижнього ІМ, патологічний зубець Q діагностують при масивній тромбоемболії легеневої артерії, синдромі передчасного збудження (WPW), кардіоміопатії та інших патологічних станах.

Згідно динамічних змін на ЕКГ розрізняють такі стадії гострого ІМ (мал. 3)'

І. Стадія пошкодження (найгостріша) — від початку підйому сегмента ST до формування патологічного зубця Q.

II. Гостра стадія — наявність зубця Q, підйом ST і злиття його з зубцем Т.

III Підгостра стадія — наявність зубця Q, повернення ST на ізолінію, від'ємний, «коронарний» Т.

IV Рубцева стадія — наявність зубця Q з позитивним зубцем Т. В класичних випадках патологічний Q і підйом ST діагностують через ЗО хв від початку ішемічного приступу і пік ST може зберігатись протягом кількох діб з наступним зниженням. Описані вище зміни не завжди відповідають динаміці патологічного процесу При гострій аневризмі ЛШ підйом ST зберігається місяць. Інколи зубець Т повертається до нормальної форми через кілька місяців Єдиною ознакою перенесеного ІМ в пізні строки залишається зубець Q.

Згідно ЕКГ-ознак гострого ІМ з зубцем Q виділяють такі основні локалізації

1) Передній ІМ — наявність Q або QS в V,-V^,

2) Нижній (задньо-діафрагмальний) — наявність Q або QS у II, III і AVF відведеннях,

3) Боковий — наявність Q або QS у І, AVL, V^-V^ відведеннях.

4) Задній (задньо-базальний, дорзальний) — реципрокні зміни ЕКГ у V^-V^ відведеннях.

Всі інші назви локалізації ІМ є похідними від вищезгаданих.

При ІМ без зубця Q (субендокардіальному) підйом сегмента ST буває у AVR з реципрокними змінами у AVL, AVF, V,-V^ із поступовим поверненням до ізолінії. Можлива поява глибоких зубців Т. Зміни на ЕКГ при дрібновогнищевому ІМ не відображають локалізацію патологічного процесу в міокарді.

ЕКГ-ознаками ІМ передсердь є зміщення сегмента PQ, деформація зубця Р, поява передсердної аритмії (мерехтіння і тріпотіння передсердь, міграція водія ритму тощо). В діагностиці допомагає стравохідна реєстрація ЕКГ.

Для уточнення діагнозу нестабільної стенокардії та ІМ використовують такі методи, як селективну коронарну ангіографію, ехокардіографію і радіоізотопні обстеження. З допомогою двомірної і черезстравохідної ехокардіографії діагностують ішемічні і рубцеві зміни в міокарді, зони гіпокінезії і акінезії, аневризму ЛШ, виліт в перикарді, ішемічну дисфункцію папілярного м'яза з мітральною регургітацією, розрив міжшлуночкової перегородки, тиск в порожнинах серця. Важливе значення надається фВ ЛШ, яка знижується до 40 % і менше, що свідчить про падіння насосної функції серця. Ізотоп технецій-99 пірофосфат накопичується в зоні некрозу, що дає можливість діагностувати трансмуральний ІМ. Він концентрується в ділянці некрозу через 24 год від початку больового синдрому і зберігається протягом 6-14 діб. Між тим при дрібновогнищевому ІМ чутливість методу невелика Сканування серця з технецієм-99 дозволяє діагностувати ІМ у хворих з тривалими ангінозними приступами, при блокаді лівої ніжки пучка Гіса. Позитивні результати бувають при нестабільній стенокардії, кардіоверсії.

Сцинтиграфія з ізотопом талію-201 дозволяє судити про ступінь .накопичення ізотопу в ділянках міокарда зі збереженим коронарним кровопостачанням. При цьому дослідженні в зоні некрозу суттєво знижене накопичення талію-201 («холодне вогнище»). ІМ можна діагностувати в перші години хвороби, але неможливо віддиференціювати гострий ІМ від післяінфарктного рубця. Якщо при повторному обстеженні «холодне вогнище» змінилось на «гаряче', то це свідчить про ефективну реваскуляризацію. При некрозі міокарда повторне сканування не виявляє суттєвих змін.

Радіонуклідна ангіографія, контрастна вентрикулографія, позитронна емісійна томографія виконуються в спеціалізованих кардіологічних центрах Вони дозволяють діагностувати сегментарну і сумарну скоротливість міокарда, ступінь регургітації, аневризму ЛШ.

Існують суттєві труднощі в діагностиці ІМ правого шлуночка. В 40 % випадків він поєднується з нижнім і задньо-базальним ІМ ЛШ. Для ІМ правого шлуночка характерні такі гемодинамічні зміни — артеріальна гіпотензія, відсутність застою в легенях; підвищення центрального венозного тиску. Із клінічних ознак вкажемо на правошлуночкову недостатність при відсутності слабості ЛШ, правошлуночковий ритм галопу, позитивний симптом Куссмауля, трикуспідальну недостатність, відсутність застійних хрипів в легенях. Одночасно зростає кінцевий діастолічний тиск правого шлуночка з підвищенням тиску у правому передсерді.

Маса міокарда правого шлуночка невелика в порівнянні з масою міокарда ЛШ, тому і реєстрація ЕКГ не дає такої цінної інформації. З діагностичною ціллю використовують допоміжні відведення з правої половини грудної клітки. Підйом сегменту ST у V1-V3 або підйом у V4R, V5R, V6R при наявності підйому ST у II, III, AVF відведеннях із зубцем Q або без нього характерні для ІМ правого шлуночка. Важко переоцінити роль двомірної ЕХО в діагностиці сегментарного скорочення правого і лівого шлуночків. Виявляють дилятацію і гіпокінезію правого шлуночка, порушення сегментарної скоротливості міокарда, трикуспідальну недостатність, парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки. Враховують також зниження серцевого викиду. При ІМ правого шлуночка частіше діагностують брадиаритмію і АВ-блокаду II ступеня типу Мобітц II.

Диференціальний діагноз при ІМ.

Діагноз ІМ буває затрудненим при атипових варіантах хвороби. Безбольовий ІМ діагностують на основі ЕКГ-обстежень з детальним опитуванням про наявність дискомфорту в недалекому минулому. Status gastralgicus буває у 2 % хворих з задньо-діафрагмальним ІМ. У таких хворих має місце гострий біль у верхній половині живота, нудота, блювота, проноси, гарячка. Для виключення апендициту, перфоративної виразки, холецеститу, кишкової непрохідності необхідно забезпечити динамічне спостереження з повторним ЕКГ-дослідженнями. Важливе значення має детально зібраний анамнез, наявність гіперферментемії, ішемічних змін на ЕКГ. В необхідних випадках проводять ультразвукове обстеження органів живота, гастродуоденоскопію. В той же час можливе поєднання двох хвороб. Так, гострий панкреатит може спровокувати загострення ІХС аж до розвитку ІМ.

При гострій розшаровуючій аневризмі грудного відділу аорти інтенсивний біль за грудиною виникає раптово, частіше на фоні артеріальної гіпертонії. Біль поширюється в потилицю, спину, обидві руки і на відміну від ІМ з часом зміщується в поперекову ділянку хребта і малий таз. Як результат внутрішньої кровотечі діагностують анемію. У частини хворих розвивається кардіогенний шок. На ЕКГ відсутні зміни, характерні для ІМ. Диференціально-діагностичне значення мають радіологічне, рентгенологічне і ехокардіографічне обстеження. Якщо хворий не помирає раптово, то через 1-2 тиж розвивається ішемія органів живота з серцевою недостатністю.

Труднощі виникають при диференціальній діагностиці ІМ з тромбоемболією легеневої артерії, причиною якої бувають тромбофлебіти, флеботромбози, миготлива аритмія, ІЕ, хронічні неспецифічні хвороби легень. Частіше тромбоемболія зустрічається в післяопераційному періоді, особливо після абдомінальних, акушерських і урологічних операцій, пологів. Для неї властивий більш гострий початок, біль за грудиною поєднується з задишкою, ціанозом, синусовою тахікардією. При масивній тромбоемболії буває шок. Кровохарканні., вогнища вологих хрипів, шум тертя плеври допомагають в діагностиці. Пізніше появляються гарячка, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. При госрій слабості правого шлуночка на 2-3-й день існує ризик виникнення правошлуночкової недостатності. На ЕКГ — блокада правої ніжки пучка Гіса, P-pulmonale у II і III відведеннях з від'ємним Т у V1-V3, патологічний QIII, але не буває патологічного зубця QII.

На відміну від ІМ при гострому перикардиті шум тертя перикарду появляється з перших годин, підсилюється при натисканні стетоскопом на грудну клітку. Біль виникає одночасно з гарячкою, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ, без типової ірадіації. Сегмент ST над ізолінією у всіх стандартних відведеннях, відсутні патологічні зубці Q при незміненому R.

При лівосторонньому спонтанному пневмотораксі біль буває більш різкою з прогресуючим наростанням задишки. На ураженій стороні при перкусії — тимпанічний звук, дихання ослаблене або не вислуховується. На ЕКГ відсутні зміни, характерні для ІМ. Активність кардіоспецифічних ферментів і рівень міоглобіну в межах нормальних величин.

Клінічна картина гострого панкреатиту досить подібна до ІМ Гострий нестерпний біль у верхній половині живота поширюється на ліву половину грудної клітки, ліву руку, міжлопаткову ділянку. ЕКГ зміни, характерні для дрібновогнищевого ІМ — від'ємний Т, депресія ST, аритмія. Діагностичне значення має біль, який при панкреатиті більш гострий, постійний, а не хвилеподібний, як при ІМ. При геморагічному панкреатиті розвивається шок з різким падінням артеріального тиску. Допомагають в діагностиці визначення активності діастази, повторні ЕКГ, спостереження за хворим.

Ускладнення ІМ.

Тяжкість і частота ускладнень ІМ пов'язані зі ступенем порушення коронарного кровотоку і скоротливої функції міокарда. Короткотривалі порушення кровопостачання ведуть до поширення некрозу від субендокардіальної зони до епікардіальної. Якщо тривалість зупинки кровотоку більше 3-6 год, то наступає некроз 60-80 % ішемізованого міокарда. На ЕХО це виглядає як зона акінезії або гіпокінезії. Сприяє поширенню некрозу артеріальна гіпотензія і ураження кількох коронарних судин атеросклерозом.

При гострій ішемії уражена ділянка міокарда перестає скорочуватись, наступає пасивне видовження кардіоміоцитів з їх випинанням в систолу Видовження і розтягнення ішемізованих і некротизованих сегментів в ранній період ІМ отримало назву «експансії міокарда', яка є основою для виникнення дилятації ЛШ. При цьому підсилюється скоротливість неішемізованих сегментів міокарда зі зростанням адренергічної регуляції серця і включенням механізму Франка-Старлінга. Під час підгострої стадії ІМ і утворення рубця «експансія міокарда» з напруженням стінок викликає «ремодуляцію серця', яка змінює його геометрію. Ремоделювання починається в першу добу розвитку хвороби і може продовжуватись місяцями. При цьому розширюється порожнина ЛШ, набуває специфічної форми, що веде до напруження стінки і зростання навантаження на збережений міокард. Збільшення об'єму ЛШ веде до його дилятації і є ознакою несприятливого прогнозу. При дилятації ЛШ знижується серцевий викид і індекс, фВ з наростанням кінцевого діастолічного тиску ЛШ, що веде до систолічної дисфункції ЛШ і застійної ХСН.

Крім систолічної дисфункції ЛШ, причиною серцевої слабості при ІМ може бути діастолічна дисфункція, механізмом якої є розлади розслаблення міокарда з високою жорсткістю При збереженні скоротливої здатності наступає погіршення коронарного кровопостачання зі зростанням кінцевого діастолічного тиску ЛШ. Це веде до застою в лівому передсерді і легеневих венах, що приводить до застою в малому колі кровообігу фракція викиду при цьому в межах норми.

Зниження насосної функції ЛШ веде до гострої лівошлуночкової недостатності, при якій органи і тканини не отримують необхідне кровопостачання. При цьому, як правило, підвищується кінцевий діастолічний тиск ЛШ. Гемодинамічні ознаки серцевої слабості виникають при ішемії або некрозі 20-25 % м'язової маси ЛШ. Не завжди є відповідність між клінічними і гемодинамічними симптомами Наприклад, набряк легень може розвинутись при нормальній фВ, а при систолічній дисфункції ЛШ відсутні клінічні ознаки декомпенсації серця 3 допомогою балонних катетерів Свана-Ганзи і реографії проводять більш глибоке вивчення функцій міокарда.

Ранніми клінічними ознаками гострої лівошлуночкової недостатності є синусова тахікардія, задишка, кашель, вологі хрипи в легенях. Такі тяжкі прояви серцевої слабості, як серцева астма і набряк легень частіше бувають у другій половині першої доби розвитку ІМ на фоні післяінфарктного кардіосклерозу, ХСН, стенозуючого кардіосклерозу при артеріальній гіпертонії і протодіастолічному ритму галопу.

При серцевій астмі хворий скаржиться на ядуху, кашель, інколи вологий, ортопное. Тони серця при аускультації глухі, вислуховується протодіастолічний ритм галопу. В легенях жорстке дихання, як сухі, так і вологі хрипи. Якщо серцева астма переходить в набряк легень, то з'являється клекочуче дихання з відходженням рожевого пінистого харкотиння. Шкіра покрита холодним потом, відмічається периферичний ціаноз, тахікардія. На всьому протязі легень вислуховуються великопухирчаті вологі хрипи При рентгенографії органів грудної клітки діагностують двосторонній набряк легень, лінії Керлі.

Найбільш грізним і смертельним ускладненням ІМ є кардіогенний шок, летальність при якому перевищує 80-90 % Він розвивається при некрозі більше 35-40 % м'язової маси ЛШ. Частіше кардіогенний шок виникає протягом першої доби як результат систолічної дисфункції ЛШ внаслідок обширної ішемії або некрозу. Досить рідко його причиною буває розрив міжшлуночкової перегородки або мітральна недостатність. Пізній розвиток кардіогенного шоку зумовлений розширенням зони некрозу і прогресуванням слабості ЛШ. При ньому має місце гіпоперфузія тканин з нирковою недостатністю, артеріальною гіпоксемією і тканним ацидозом. Серцевий індекс < 2,2 л/хв/м2, а кінцевий діастолічний тиск ЛШ > 18 мм рт.ст. з легеневою гіпертензією і високим периферичним опором судин.

Критерії діагностики істинного кардіогенного шоку:

1) Систолічний AT < 80 мм рт.ст. зі значним зниженням пульсового тиску. При попередній АГ він може розвинутись при систолічному AT 90-100 мм рт.ст.

2) Олігурія або анурія. Діурез < 20 мл/год.

3) Тахікардія, надшлуночкова або шлуночкова тахіаритмія.

4) Холодний липкий піт, бліда шкіра, загальмованість, запаморочення.

Якщо протягом 15-20 хв при довенному введенні норадреналіну, допаміну тощо не вдається підвищити AT, то такий шок називається ареактивним кардіогенним шоком (Є.І.Чазов).

Зовнішній розрив міокарда є другим смертельним ускладненням гострого ІМ, він буває причиною смерті у 10 % всіх випадків. Розрив виникає на границі некрозу у вигляді щілини на 1-9-й день хвороби. Сприяє виникненню цього ускладнення похилий вік, АГ, жіноча стать. Іноді розриву передує біль в грудях.

Розрив виникає частіше при первинному боковому трансмуральному ІМ як у стані спокою, так і при фізичному навантаженні. За грудиною з'являється різкий біль зі швидким розвитком тампонади серця, яка веде до артеріальної гіпотензії і електромеханічної дисоціації. Сповільнення синусового ритму переходить у вузловий або ідіовентрикулярний ритм, що чітко спостерігається при моніторуванні. Тривалість життя становить від кількох хвилин до декількох годин. Реанімаційні заходи неефективні, діагностика затруднена. При підгострому розриві діагностують шум тертя перикарда, високий венозний тиск, парадоксальний пульс, появу систолічного або діастолічного шуму. Раптова поява високого зубця R у V1-V6 у хворих з від'ємним Т і депресією ST свідчить про гемоперикард. Двомірна ЕХО дозволяє діагностувати псевдоаневризму ЛШ, що вимагає хірургічного втручання.

До механічних ускладнень ІМ відносять також мітральну недостатність і розрив міжшлуночкової перегородки. При розриві наступає скид крові зліва направо, що веде до перевантаження правого шлуночка, збільшує кровоток у легеневій артерії з об'ємним перевантаженням лівих відділів серця. Стан хворого, як і прогноз, залежить від розміру дефекту. Діагноз розриву міжшлуночкової перегородки виставляють на основі появи інтенсивного пансистолічного шуму в 3-5-у міжреберТ' зліва від грудини з

систолічним тремтінням грудної стінки. Одночасно вислуховують акцент II тону над легеневою артерією, мелодію недостатності трикуспідального клапана. Досить часто бувають блокади серця. В клінічній картині на перше місце виходить біль в грудях з артеріальною гіпотензією, шоком і наростанням правошлуночкової недостатності. Двомірна ЕХО з допплерографією з високою точністю діагностує розрив міжшлуночкової перегородки. При консервативній терапії протягом 2 міс смертність становить 60-82 %. Вона залишається досить високою і при хірургічному лікуванні.

Причиною мітральної недостатності при ІМ буває або ішемічна дисфункція папілярного м'яза, або розрив хорди. Тяжку мітральну недостатність діагностують при розриві хорди з вираженою регургітацією. На 2-7-й день хвороби раптово виникає різкий біль в грудях, задишка, кашель, набряк легень. На верхівці серця вислуховують різко ослаблений І тон і пансистолічний шум, який проводиться в аксілярну ділянку. В діагностиці допомагає двомірна ЕХО. Як правило, прогноз несприятливий, протягом 2 місяців вмирає > 90 % хворих. Єдиним методом лікування є протезування мітрального клапана, смертність при якому також досить висока.

Одне з основних ускладнень ІМ — це порушення серцевого ритму, яке є частіше причиною смерті на догоспітальному етапі. Розрізняють ранні і пізні аритмії. Рання аритмія виникає до 48 год від початку хвороби внаслідок зміни шлуночкової рефрактерності і провідності, електричної нестабільності ішемізованої зони, зниження порогу фібриляції уражених кардіоміоцитів, дисфункції вегетативної нервової системи. Причиною пізньої аритмії (пізніше 48 год) бувають порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки, розширення зони некрозу, прогресування систолічної або діастолічної дисфункції ЛШ Сприяє цьому механізм повторного збудження або трігерної активності.

Шлуночкову екстрасистолію діагностують у 90 % хворих на ІМ, але тільки у 7 % вона переходить у фатальну аритмію. Шлуночкову аритмію найчастіше діагностують в перші год хвороби. Небезпечну фатальну Шлуночкову тахікардію можуть спровокувати як ранні і спарені екстрасистоли, так і поодинокі. Її діагностують у 15 % хворих на ІМ. Саме шлуночкова тахікардія з ЧСС > 130-140 за хв частіше провокує фібриляцію шлуночків і раптову коронарну смерть. Поліморфна шлуночкова тахікардія зустрічається відносно рідко. Між тим довготривала мономорфна тахікардія свідчить про наявність аритмогенного вогнища і високий ризик фібриляції. Остання частіше зустрічається при обширних ІМ з зубцем Q. фібриляція шлуночків може починатись раптово або з аритмії-передвісника. Перенесена в будь-якому періоді ІМ фібриляція шлуночків, в тому числі після проведених ефективних реанімаційних заходів, є поганою прогностичною ознакою.

В патогенезі надшлуночкової тахікардії певне значення мають порушення окисно-відновних процесів в зоні ішемії і некрозу, електролітного обміну і мікроциркулящї, гіперкатехолемія, підвищення тиску в лівому передсерді, дисфункція вегетативної нервової системи Основний механізм виникнення тахікардії — «re-entry».

Синусову тахікардію діагностують у 25 % хворих на ІМ Вона може бути як ознакою гіперкатехолемії, так і симптомом систолічної дисфункції ЛШ. Погане прогностичне значення синусової тахікардії полягає в тому, що вона збільшує кисневу заборгованість міокарда. Причиною появи передсердної екстрасистолії є підвищення тиску в лівому передсерді. У частини хворих вона передує появі тріпотіння або мерехтіння передсердь. Миготливу аритмію діагностують у 10-15 % хворих. П поява свідчить або про глибоку ішемію міокарда передсердь, або про високий тиск в передсерді. Миготлива аритмія негативно впливає на гемодинаміку Тому при погіршенні стану з падінням AT проводять екстрену кардіоверсію. При пароксизмальній надшлуночковій тахікардії з ЧСС 160-300 за хв ритм залишається правильним. Від шлуночкової тахікардії вона відрізняється вузьким комплексом QRS, нерідко самостійно проходить. Прискорений ритм із АВ-з'єднання (вузловий) вимагає лише, спостереження і є доброякісною аритмією.

Існує думка, що синусова брадикардія при ІМ має захисний характер, підвищує поріг фібриляції шлуночків. Якщо не порушена гемодинаміка, то вона не потребує лікування. Це ж торкається АВ-блокади І ступеня і АВ-блокади II ступеня типу Мобітц І. Ці блокади мають перехідний характер. При АВ-блокаді II ступеня Мобітц II з постійним PQ випадають окремі шлуночкові комплекси. Хворі з переднім ІМ, сповільненим шлуночоквим ритмом і АВ-блокадою типу Мобітц II підлягають тимчасовій електростимуляції серця. Саме у таких хворих високий ризик розвитку повної поперечної блокади, яку діагностують у 3-7 % всіх випадків. Повна АВ-блокада при передньому ІМ свідчить про обширний ІМ і поганий прогноз. Між тим повна АВ-блокада у хворих на задньо-діафрагмальний ІМ нерідко проходить після лікування атропіном. Провідність здебільшого відновлюється через кілька днів.

У 15-20 % хворих на ІМ розвивається блокада пучка Гіса або його гілок Як правило, це пов'язане з обширним некрозом міокарда і зниженням насосної функції серця. Повна блокада правої ніжки пучка Гіса в поєднанні з блокадою передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса (біфасцикулярна) нерідко переходить в повну АВ-блокаду високого ступеня, що вимагає тимчасової електростимуляції серця. Хворим з блокадою ніжок пучка Гіса загрожує фібриляція шлуночків або лівошлуночкова недостатність.

Витончення і дилятація змертвілої ділянки міокарда передує формуванню гострої аневризми серця, її формування починається з експансії міокарда через кілька днів або тижнів від початку хвороби Високий ризик розвитку аневризми у хворих з трансмуральним обширним переднім або передньо-боковим ІМ з стабільною АГ, а також при застосуванні преднізолону і нестероїдних протизапальних препаратів, які сповільнюють утворення рубця. Згідно статистичних даних її діагностують у 10-15 % хворих з трансмуральним ІМ. Під час систоли аневризма розширюється і випинається назовні. Клінічні симптоми, поява систолічного шуму над поверхнею серця, допоміжна пульсація в місці прилягання аневризми до грудної клітки, ослаблений І тон, рецидиви серцевої астми. При реєстрації ЕКГ над аневризмою відсутній зубець R, глибокий зубець QS, зберігається підйом ST над ізолінією випуклістю догори. Хронічна післяінфарктна аневризма є випуклим, фіброзним, жорсткої структури сегментом ЛШ, нерідко з тромботичними масами. Для неї властиві шлуночкові аритмії, тромбоемболії і застійна ХСН. Існує ризик спонтанного розриву міокарда, тому таким хворим показана хірургічна резекція аневризми. Важливе діагностичне значення належить рентгенкімографії, двомірній ЕХО, радіовентрикулографії.

Протягом перших 4 діб у 10 % хворих з трансмуральним ІМ діагностують епістенокардитичний перикардит, причиною якого є запалення перикарду в зоні некрозу. Нерідко він перебігає безсимптомно. У другої частини хворих виникає біль в грудях, який підсилюється при кашлі, ковтанні, вислуховується шум тертя перикарду від кількох год до декількох діб. Відмічається субфебрильна температура, синусова тахікардія, підйом ST над ізолінією, шум непостійного характеру з максимумом по лівому краю грудини.

Післяінфарктний синдром (синдром Дресслера) діагностують у 3 % хворих на 2-6 тиж ІМ В його патогенезі основна роль належить аутоімунним реакціям з аутосенсибілізацією організму аутоантигенами некротизованих кардіоміоцитів Синдром Дресслера проявляється гарячкою, перикардитом, плевритом і пневмоштом. Для нього властивий рецидивуючий перебіг. В окремих випадках має місце геморагічний васкуліт, ураження суглобів і нирок. До атипових варіантів відносять «синдром плеча', «синдром кисті', «синдром передньої стінки грудної клітки».В період загострення підвищується температура, лейкоцитоз, еозинофілія, збільшується ШОЕ.

До ранніх ускладнень ІМ відносять ранню післяінфарктну стенокардію, яка виникає в стані спокою протягом 3 тиж з початку розвитку гострого ІМ. В основі її патогенезу лежить рестеноз інфаркт-залежної судини з наростанням пристінкового тромбування. Часіше її діагностують у хворих з дрібновогнищевим ІМ. При ранній післяінфарктній стенокардії високий ризик повторного ІМ і РКС. До несприятливих прогностичних факторів при цьому належать розширення зони некрозу, поява шлуночкової аритмії, погіршення показників гемодинаміки.

Якщо раніше тромбоемболічні ускладнення при гострому ІМ діагностували у 10 % випадків, то при застосуванні^ перших днів гепарину, антиагрегантів вони бувають у 3 % всіх випадків. Ймовірність виникнення тромбоемболій протягом перших 10 днів висока при обширних передніх ІМ з дискінезією верхівки серця і формуванням аневризми Сприяють виникненню ускладнень застійна серцева недостатність, пристінковий тромбоз.

Досить важко провести диференціальний діагноз при тромбоемболії легеневої артерії як ускладненні ІМ. Крім болю в грудях, з'являється задишка, ціаноз, пітливість, тахікардія при нормальному або зниженому AT. На ЕКГ — зміщення електричної осі серця вправо, блокада правої ніжки пучка Гіса, P-pulmonale у ІІ-ІІІ відведеннях, від'ємний зубець Т у VI-V3. Для виключення інших джерел тромбоемболії проводять сцинтиграфію легень, флебографію або доплерографію глибоких вен ніг. Ангіографія легеневої артерії є досить небезпечним методом діагностики.

В місці некрозу міокарда утворюються пристінкові тромби, які можуть бути джерелом емболії великого кола кровообігу. Тромби в порожнинах серця діагностують з допомогою двомірної ехокардіографп". Тромбоемболія у великому колі кровообігу зустрічається відносно рідко. Вона може бути причиною ішемічного інсульту, інфаркту нирок, гострої оклюзії артерії кінцівок. При тромбоемболії мозкових артерій виникає минуча неврологічна симптоматика, раптовий геміпарез. З допомогою комп'ютерної томографії виключають геморагічний інсульт. Серед інших ускладнень гострого ІМ слід вказати на гострі гіпоксичні виразки шлунково-кишкового тракту, з болями, диспепсією, шлунково-кишковою кровотечею і анемією. У п'яниць іхворих на алкоголізм в перші дні ІМ ми спостерігали гострі психози (делірій), переважно з зоровими галюцинаціями. Гостра атонія сечового міхура частіше буває у чоловіків з аденомою простати і при прийомі деяких ліків. Парез шлунково-кишкового тракту має рефлекторний характер.

До пізніх ускладнень перенесеного ІМ відносять післяінфарктний кардіосклероз, ХСН, аритмії і блокади серця, хронічну післяінфарктну аневризму.

Прогноз при ІМ. Клініцистами розроблені різні прогностичні схеми для хворих на ІМ (класифікація Кілліпа тощо). На основі багатоцентрового і багатофакторного аналізу смертності і виживання хворих на ІМ вивчені фактори, які збільшують ризик смерті на госпітальному етапі. До них відносять:

• післяінфарктну стенокардію.

• вік більше 70 років,

• пізню фібриляцію шлуночків, яка діагностована через 24-48 год від початку клініки ІМ,

• шлуночкову тахікардію, часту шлуночкову екстрасистолію (пізня

аритмія),

• повторний ІМ з розширенням зони некрозу в ранні строки,

• застійну серцеву недостатність з фВ < 40 %,

• артеріальну гіпотензію, ЧСС > -100 за хв,

• цукровий діабет, хронічні обструктивні хвороби легень,

• повну АВ-блокаду лівої і/або правої ніжки пучка Гіса,

• передню локалізацію ІМ,

• ранню миготливу аритмію і тріпотіння передсердь. Смертність більш висока при передньому або передньо-боковому ІМ.

В перші роки після перенесеного ІМ ризик смерті пов'язаний з такими

клініко-інструментальними даними:

• застійна ХСН II-IV фК з фВ < 40 %,

• виражена дилятація ЛШ з систолічною дисфункцією, аневризма серця,

• пароксизмальна шлуночкова тахікардія,

• повна АВ-блокада, АВ-блокада II ст. типу Мобітц II,

• повна блокада лівої і/або правої ніжки пучка Гіса,

• пізня фібриляція шлуночків,

• трьохсудинне ураження вінцевих судин за даними коронарної ангіографії,

• нездатність хворого при ВЕМ досягти 20-50 Ват і ЧСС 120-130 за хв, депресія сегменту ST > 2 мм, поява стенокардії.

За останні 25-30 років суттєво знизилась госпітальна летальність при ІМ. В сучасних кардіологічних центрах з використанням тромболітиків і ангіопластики вона < 10 %. Одночасно знизилось число випадків РКС після виписки хворого зі стаціонару. Цьому сприяли раціональне застосування антикоагулянтів, антиагрегантів, бета-адреноблокаторів, ІАПф, кордарону, хірургічне лікування ІХС. Впливає на прогноз і дотримання здорового способу життя, відмова від куріння.

ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом без елевації ST (інфаркт міокарда без зубця Q і нестабільна стенокардія)

Код МКХ 10: I20-I22

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гострий коронарний синдром (ГКС) - група симптомів і ознак, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарду (ГІМ) або нестабільну стенокардію (НС).

Термін ГКС використовується при першому контакті з хворими, як попередній діагноз. Включає ГКС із стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ і без такої. Перший у більшості випадків передує ГІМ з зубцем Q на ЕКГ, другий - ГІМ без Q і НС (заключні клінічні діагнози).

ГІМ - це некроз будь-якої маси міокарду внаслідок гострої тривалої ішемії. НС - гостра ішемія міокарду, важкість і тривалість якої недостатня для розвитку некрозу міокарду. ГІМ без підйому ST/без Q відрізняється від НС збільшенням рівня біохімічних маркерів некрозу міокарду в крові, які в НС відсутні.

В якості клінічних діагностичних критеріїв ГКС слід вважати:

1. Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої.

2. Стенокардія не менш за III ФК (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів, 1976 р.), яка виникла вперше (протягом попередніх 28 днів).

3. Прогресуюча стенокардія, як найменше III Ф.К.

ЕКГ критерії ГКС: горизонтальна депресія сегменту ST та/або "коронарний" негативний зубець Т. Можлива також відсутність цих ЕКГ-змін.

Біохімічні критерії ГКС: підвищення в сироватці крові змісту КФК, бажано МВ КФК, з наступним зниженням у динаміці та/або серцевих тропонинів Т чи І. В суперечливих випадках ці критерії є визначальними.

Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з ГКС повинні обов'язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (або при відсутності - в кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування під спостереження кардіолога.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження

1. збір скарг та анамнезу

2. клінічний огляд

3. вимірювання АТ

4. ЕКГ у 12 відведеннях в динаміці

5. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК в динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові)

6. ЕхоКГ

7. навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань

8. КВГ: відсутность стабілізації стану хворого при проведенні адекватної медикаментозної терапії протягом 48 годин або наявність протипоказів до проведення навантажувальних тестів.

Додаткові дослідження

1. ЧАТВ (при лікуванні нефракціонованим гепарином)

2. коагулограма

3. Ro ОГК

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

1. Аспірин.

2. Тієнопірідинови похідні.

3. Нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним п/ш введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш всім хворим. Тривалість терапії 2-5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.

4. бета-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності.

5. Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сідноніміни.

6. Блокатори кальцієвих каналів. Ділтіазем і верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипокази до бета-адреноблокаторів і у хворих з варіантною стенокардією при відсутності систолічної СН. Дігідропірідіни ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного тадодаткового антиангінального ефектів тільки разом з бета-блокаторами .

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і бета-адреноблокаторів - ненаркотичні і наркотичні аналгетикі.

2. Статини при загальному холестерині крові > 5 ммоль/л.

3. При підвищенні АТ - антигіпертензивна терапія, перед усім інгібітори АПФ

4. При рецидивуючої ішемії міокарда - хірургічна реваскуляризація міокарда. Покази та вибір метода реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Зникнення чи стабілізація стенокардії і гемодинамікі.

Тривалість лікування

Обов'язкове стаціонарне лікування тривалістю 10-14 днів. Подовження термінів лікування можливо при наявності ускладнень, рефракторної НС, СН, важких аритмій і блокад.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних і ЕКГ ознак ішемії міокарду. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST >= 2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження).

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Наприклад, проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом всього життя. Щорічне обов'язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 грам на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (при відсутності протипоказань).

ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом з елевацією ST (інфарктом міокарда з зубцем Q)

Код МКХ 10: I21-I22

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гострий коронарний синдром (ГКС) - група клінічних ознак чи симптомів, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарду (ГІМ) або нестабільну стенокардію.

ГКС із стійкою елевацією ST у більшості випадків передує ГІМ з зубцем Q. ГІМ - це некроз будь-якої маси міокарду внаслідок гострої тривалої ішемії. В якості клінічних діагностичних критеріїв слід вважати:

1.1. Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої.

1.2. Наявність типових змін ЕКГ (елевація ST з характерною динамікою, поява патологічного зубця Q).

1.3. Поява біохімічних маркерів некрозу міокарду (критерії, що є верифікуючим у суперечливих випадках).

Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з ГКС повинні обов'язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження

1. Збір скарг та анамнезу.

2. Клінічний огляд.

3. Вимірювання АТ.

4. ЕКГ у 12 відведеннях в динаміці.

5. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК в динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові).

6. ЕхоКГ.

7. Навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань.

8. Коронаровентрикулографія безумовно при давності ГКС до 12 годин і можливості виконання процедури протягом 90 хв. після першого контакту з лікарем.

Додаткові дослідження

1. ЧАТВ (при лікуванні нефракціонованим гепарином)

2. коагулограма

3. Ro ОГК

4. вимірювання та моніторинг ЦВТ в динаміці.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

1. Тромболітична терапія з використанням стрептокінази, ретеплази, альтеплази або тенектеплази, TNK-ТАП проводиться при відсутності проти показів і можливості проведення протягом 12 годин від початку ангінозного нападу.

2. Первинні коронарні втручання при давності клініки ГКС до 12 годин, а при збереженні або відновленні ішемії в пізніші терміни є методом вибору в лікуванні інфаркту міокарду, що ускладнений кардіогенним шоком, при наявності протипоказань до тромболітичної терапії та в умовах, коли можливо виконати процедуру протягом 90 хвилин від першого контакту з лікарем. Покази та вибір метода реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ та можливістю клініки.

3. Аспірин.

4. Нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним п/ш введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш всім хворим. Тривалість терапії 2-5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.

5. бета-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності. При наявності СН і/чи систолічної дисфункції ЛШ (ФВ < 45%) - метопролол, карведілол.

6. Блокатори кальцієвих каналів. Ділтіазем і верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протии покази до бета-адреноблокаторів і у хворих з варіантною стенокардією при відсутності систолічної СН. Дігідропірідіни ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного тадодаткового антиангінального ефектів тільки разом з бета-блокаторами.

7. Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сідноніміни.

8. Інгібітори АПФ, при непереносимості - блокатори рецепторів ангіотензину II.

9. Статини показані всім хворим із загальним холестерином крові > 5 ммоль/л. Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносимості контролюють вміст в крові АЛТ, АСТ і КФК.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Тієнопірідінові антитромбоцитарні препарати показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також безпосередньо перед ПКВ і після неї.

2. Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і бета-адреноблокаторів - ненаркотичні і наркотичні аналгетики.

3. При підвищенні АТ - антигіпертензивна терапія, перед усім інгібітори АПФ.

4. Лікування основних ускладнень:

4.4. Гостра лівошлуночкова недостатність (класифікація за T. Killip-J. Kimball, 1969)

4.4.1. початкова та помірно виражена (Killip II): фуросемід, нітрати (внутрішньовенно або перорально)

4.4.2. важка (Killip III): фуросемід (внутришньовенно), нітрати (внутришньовенно), допамін (при гіпоперфузії нирок), добутамін (при підвищеному тиску в малому колі кровообігу), ИВЛ; у разі розвитку альвеолярного набряку легень: піногасники, морфін, кровопускання.

4.4.3. кардіогенний шок:

4.4.3.1. рефлекторний - ненаркотичні та наркотичні анальгетикі, симпатоміметикі

4.4.3.2. аритмічний: ЕІТ або електрокардіостимуляція

4.4.3.3. істінний: допамін, добутамін, повна реваскулярізація міокарда (ЧКВ, АКШ), внутрішньо аортальна балонна контрпульсація (при можливості).

4.5. важки шлуночкові порушення ритму: лідокаін, мексітіл, бета-адреноблокатори, аміодарон (за необхідністю подальшої профілактики).

4.6. АВ-блокади: профілактичне встановлення ендокардіального електрода в правий шлуночок (АВ-блокада 2 ступеня Мобітц I при задньому ІМ, АВ-блокада 2 ступеня Мобітц II, АВ-блокада 3 ступеня), при порушенні гемодинаміки - електрокардіостимуляція.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Стабілізація стану. Відсутність ускладнень.

Тривалість лікування

Обов'язкове стаціонарне лікування тривалістю 14-17 днів. Подовження термінів лікування можливо при наявності ускладнень, поперед усе СН, післяінфарктної стенокардії, важких порушень ритму і АВ-блокад.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних і ЕКГ ознак ішемії міокарду. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST >= 2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження). Відсутність прогресування серцевої недостатності, рецидивування потенціально фатальних аритмій АВ-блокад високого ступеню.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Проведення адекватної тромболітичної та антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом всього життя. Щорічне обов'язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 грам на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (при відсутності протипоказань).

21. Основні групи та клінічна фармакологія засобів, що використовуються при лікуванні хворих з

ішемічною хворобою серця

Метою фармакотерапії стабільної стенокардії є покращення прогнозу та якості життя пацієнтів за рахунок усунення симптомів захворювання. Пріоритет надається лікарським засобам з доведеним позитивним впливом на прогноз. Для більшості хворих на стабільну стенокардію в Україні фармакотерапія залишається альтернативою інвазивним втручанням, спрямованим на реваскуляризацію міокарду. Причому, за підрахунками MASS II Study, фармакотерапія супроводжується меншою кількістю ускладнень, принаймні протягом 1-го року спостережень, порівняно з хірургічними методами лікування. Інвазивні втручання залишаються методом вибору для хворих, які мають дуже високий ризик серцево судинних ускладнень чи у випадках, коли адекватна медикаментозна терапія не усуває симптоми захворювання.

Фармакотерапія для покращення прогнозу хворих на стабільну стенокардію

АНТИТРОМБОТИЧНІ ПРЕПАРАТИ

Призначення антитромбоцитарної терапії попереджає розвиток тромботичних ускладнень і є обов'язковим для всіх хворих на стабільну стенокардію за відсутності протипоказань.

Ацетилсаліцилова кислота (АСК) – АСПІРИН, залишається препаратом вибору для більшості хворих на ІХС. Позитивний терапевтичний ефект аспірину і відносно низький ризик викликаних ним побічних реакцій на сьогодні добре задокументовані. В рандомізованих дослідженнях було доведено беззаперечну перевагу аспірину перед плацебо у хворих на стабільну стенокардію. Наприклад, результати Шведського дослідження SAPAT свідчать про зниження під впливом аспірину (добова доза – 75 мг) частоти інфаркту міокарда і раптової смерті на 34 %; р=0,003. Класичний та аналіз Antithrombotic Trialists' Collaboration (АТС), до якого увійшли результати терапії 2920 хворих на стабільну стенокардію, засвідчив про 33 % зниження вірогідності серйозних судинних ускладнень (інфаркт, інсульт, кардіальна смерть) під впливом АСК у порівнянні з плацебо і групою нелікованих хворих (9,9 % проти 14,1 %, відповідно; р<0,001). Особливе значення має антитромботич на терапія для пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарду. Так, за даними АТС, 11 багато центрових плацебо контрольованих до сліджень за участю майже 19 тисяч хворих з інфарктом міокарду в анамнезі, прийом аспірину зменшував смертність на 31 %, частоту повторного не фатального інфаркту – на 31 %, частоту не фатального інсульту – на 42 %.

Механізм дії аспірину полягає в незворотній блокаді тромбоцитарної циклооксигенази 1 (ЦОГ 1), що супроводжується зменшенням продукції тромбоксану А2. АСК інактивує циклооксигеназу на тривалий період – протягом усього періоду життя тромбоцита (7- 10 днів).

Оптимальними антитромботичними доза ми аспірину вважають 75- 150 мг на день. Перевищення та заниження зазначених доз може впливати на ефективність аспірину, як це було показано в дослідженні CURE у пацієнтів з гострим коронарним синдромом. Невеликі дози препарату, 100 мг і нижче, виявились більш ефективними з точки зору зниження ризику серцево судинних ускладнень, ніж 200 мг і вище. З іншого боку, в дослідженні USPHS в невеликій підгрупі хворих на стенокардію суттєве зниження частоти нефатального інфаркту міокарда спостерігалось при призначенні 325 мг аспірину на добу. Проте контрольованих порівняльних досліджень різних доз аспірину на теперішній час недостатньо.

Серед побічних реакцій, пов'язаних з прийомом аспірину, найбільше практичне значення мають шлунково кишкові розлади (ульцерогенна дія та геморагічні ускладнення). Слід зазначити, що ризик шлунково кишкових кровотеч зростає при призначенні будь яких антитромботичних засобів, причому точних відомостей про частоту цього побічного ефекту при застосуванні, наприклад, клопідогрелю на сьогодні немає. Можливим механізмом кровотечі при застосуванні антитромботичних засобів вважають порушення нормального процесу відновлення слизової оболонки ШКТ. Не виключено, що аспірин викликає дозозалежне ушкодження слизової оболонки шлунка, чого можна значною мірою уникнути при використанні низьких доз препарату. Противагою ефектам аспірину можуть слугувати засоби, які блокують шлункову секрецію соляної кислоти. Найбільше доказів щодо подібного позитивного впливу мають препарати з фармакологічної групи інгібіторів протонної помпи, зокрема вивчались ланзопразол та есомепразол. Ерадикація Helicobacter pylory інфекції також зменшує ризик шлунково кишкових кровотеч, в тому числі на фоні призначення аспірину.

Важливим є питання про можливість підвищення ризику внутрішньочерепних геморагій при призначенні антитромботичних засобів. Проте абсолютний ризик подібних ускладнень для аспірину в дозі >75 мг на день становить менше, ніж 1 на 1000 пацієнтороків лікування, тобто є достатньо низьким. Немає також доказів дозозалежного зростання ризику внутрішньочерепних крововиливів при призначенні звичайних терапевтичних доз аспірину. Разом з тим, у пацієнтів з церебральним атеросклерозом системний ефект призначення АСК щодо профілактики ішемічного інсульту є вкрай позитивним, що обумовлює доцільність призначення препарату таким хворим.

Резистентність до аспірину. Феномен «резистентності до аспірину» констатують при появі серцево судинних ускладнень, незважаючи на прийом препарату, а також за допомогою лабораторних методів, які підтверджують зниження чи відсутність фармакологічної дії аспірину. Проте на сьогодні немає узгодженого стандарту як для визначення «резистентності до аспірину», так і для її подолання. Подібна проблема стосується також клопідогрелю.

Селективні ЦОГ 2 інгібітори і нестероїдні протизапальні лікарські засоби (НПЛЗ). Обговорення зазначеної групи лікарських засобів у контексті лікування стабільної стенокардії зумовлене їх можливим негативним впливом на ризик серцево судинних ускладнень і взаємодією з аспірином. Передумовою негативної дії на серцево су динну систему є зменшення під впливом селективних інгібіторів ЦОГ 2 синтезу простацикліну, речовини, яка забезпечує вазодилататорний і антитромботичний ефекти. Зниження активності простацикліну створює умови для підвищення артеріального тиску, прогресування атеросклерозу та тромбоутворення. Суттєве зростання ризи ку серйозних коронарних ускладнень, таких як фатальний і нефатальний інфаркт міокарда, було виявлене під час проведення ряду клінічних досліджень з використанням препарату рофекоксиб (Vioxx). Результати цих досліджень стали причиною відмови від використання в клініці зазначеного препарату. Зростання чисельності серцево судинних ускладнень на фоні призначення рофекоксибу малодозозалежний характер.

Наприклад, цей показник становив, відповідно, 2,3 % і 3,4 % для добових доз рофекоксибу 400 і 800 мг. В плацебо контрольованому дослідженні з використанням парекоксибу/валдекоксибу для лікування післяопераційного больового синдрому після аортокоронарного шунтування зростання кількості серцево судинних ускладнень було зареєстроване вже після 10 денної терапії інгібіторами ЦОГ 2.

За результатами клінічних досліджень з використанням ряду селективних інгібіторів ЦОГ 2 було зроблено висновок, що зазначені лікарські засоби здатні підвищувати ризик коронарних ускладнень в загальній популяції хворих. Крім того, призначення інгібіторів ЦОГ 2 асоціювалось з ризиком розвитку інсульту, серцевої недостатності та гіпертензії. Таким чином, призначення інгібіторів ЦОГ 2 (без забезпечення ефективної блокади тромбоцитарної ЦОГ 1) хворим зі стабільною стенокардією є протипоказаним.

Неселективні інгібітори ЦОГ (НПЛЗ) здатні зворотно блокувати продукцію тромбоксану і агрегацію тромбоцитів, як було показано, наприклад, для напроксену. Проте ефективність НПЛЗ щодо синтезу тромбоксану значно поступається аспірину. Крім того, процес блокування ЦОГ 1/тромбоксану під впливом НПЛЗ має тимчасовий характер. Разом з тим, є свідчення, що неселективні НПЛЗ також можуть підвищувати ризик серцево судинних ускладнень. Тому за не обхідності хворим з ІХС рекомендовано призначення найнижчих ефективних доз НПЛЗ, максимально можливими короткими курсами. Препаратом вибору для початку терапії залишається парацетамол. Призначення НПЛЗ хворим на стабільну стенокардію необхідно поєднувати з низькими дозами аспірину (75 мг) для забезпечення адекватного антитромботичного ефекту. Ібупрофен і, можливо, напроксен, здатні зменшувати антиагрегантний ефект аспірину за рахунок конкурентної блокади процесу ацетилування ЦОГ 1. Комбінації вказаних НПЛЗ з аспірином не рекомендовані. Диклофенак є відносно селективним блокатором ЦОГ 2. Він практично не впливає на функцію тромбоцитів і не взаємодіє з аспірином, тому за необхідності така комбінація може бути використана у пацієнтів з ІХС.

КЛОПІДОГРЕЛЬ і тиклопідин відносяться до групи тієнопіридинів, за механізмом дії вони є неконкурентними антагоністами АДФ рецепторів тромбоцитів. Їх результуючий фармакодинамічний ефект подібний до ефекту аспірину. Незважаючи на достатньо тривалу присутність тиклопідину в клінічній практиці, його роль у лікуванні ІХС, як хронічних форм, так і інфаркту міокарда, невизначена. Порівняно з клопідогрелем, тиклопідин характеризується дещо гіршою переносимістю та більшою кількістю побічних реакцій, зокрема щодо впливу на кровотворну функцію кісткового мозку (нейтропенія, тромбоцитопенія). Терапевтичний ефект препарату розвивається повільно.

Основним клінічним дослідженням з вивчення дії клопідогрелю у пацієнтів з хронічною ІХС було дослідження CAPRIE. В ньому взяли участь хворі з перенесеним інфарктом міокарда, інсультом, атеросклерозом периферичних артерій. За результатами дослідження в групі пацієнтів високого ризику клопідогрель, 75 мг/дн, виявився де що ефективнішим в попередженні серцево судинних ускладнень, ніж аспірин, 325 мг/дн (р=0,043). Проте аналіз результатів дослідження CAPRIE в різних підгрупах хворих виявив, що вірогідні переваги клопідогрелю над аспірином стосовно попередження серцево судинних ускладнень були виявлені тільки у пацієнтів з атеросклерозом периферичних артерій. Дуже незначними були переваги клопідогрелю і щодо розвитку шлунково кишкових кровотеч, незважаючи на достатньо високу дозу аспірину.

Слід також відзначити де що завищену за даними літератури оцінку переваг клопідогрелю, враховуючи, що доза аспірину, яку призначали в дослідженні (325 мг/дн) була не найоптимальнішою. В CAPRIE не включали хворих з непереносимістю до аспірину; немає даних щодо порівняння частоти шлунково кишкових кровотеч при призначенні клопідогрелю і плацебо. Якщо до цього додати ще й значну вартість клопідогрелю, то призна чення цього препарату доцільне за умови непереносимості аспірину та у пацієнтів з високим ризиком артеріального тромбозу. Питання щодо ризику шлунково кишкових кровотеч на фоні антитромбоцитарної терапії повинно окремо розглядатись для кожного конкретного клінічного випадку. Після коронарного стентування, за наявності гострого коронарного синдрому, при інфаркті міокарду з елевацією сегменту ST, клопідогрель рекомендовано поєднувати з аспірином, проте протягом обмеженого проміжку часу, до 12 місяців. Ефективність зазначеної комбінації недоведена при стабільній стено- кардії. Клопідогрель підвищує ризик серйозних кровотеч після аорто коронарного шунтування.

Невирішеним залишається питання стосовно потенційної взаємодії клопідогрелю з іншими лікарськими засобами, які мають вплив чи спільний шлях метаболізму через систему печінкових трансаміназ СYР3А4. Наприклад, Lau і співавтори показали, що аторвастатин в дозозалежному режимі блокує вплив клопідогрелю на АДФ індуковану активацію тромбоцитів. Подібна взаємодія не спостерігалась для правастатину, який метаболізується іншим шляхом. В цій же роботі було показано можливість взаємодії між клопідогрелем і антибіотиками, які блокують (еритроміцин, тролеан доміцин) чи індукують (рифампіцин) СУР3А4. Інші дослідники не виявили взаємодії між клопідогрелем і аторвастатином, проте останній призначали в невисокій дозі (10 мг/дн). Певні протиріччя були знайдені при визначенні ймовірності взаємодії клопідогрелю (на вантажувальної дози – 300 мг) і ліпофільних статинів (аторвастатин, симвастатин, ловастатин) у пацієнтів після транслюмінальних втручань. Разом з тим, призначення аторвастатину і симвастатину при збільшенні навантажувальної дози клопідогрелю до 600 мг не впливало на його ефективність. Слід зазначити, що спеціальних проспективних рандомізованих досліджень, присвячених питанню можливого впливу на кінцеві результати комбінованої терапії з використанням клопідогрелю і ліпофільних статинів на теперішній час немає.

Проте за наявними даними тривале призначення таких комбінацій в різних інших клінічних дослідженнях не мало негативного впливу на їхні кінцеві результати, включаючи прогностичні показники смертності і виживання. Більш того, за даними GRACE реєстру приєднання статинів до терапії клопідогрелем супроводжувалось додатковим, вищим за очікуваний, позитивним впливом на прогноз пацієнтів. Підсумовуючи слід зазначити, що на сьогодні дані щодо можливої взаємодії клопідогрелю і статинів містять багато протиріч і справжня значимість такої взаємодії залишається предметом дискусії.

ДИПІРИДАМОЛ ТА АНТИКОАГУЛЯНТИ.

Дипіридамол на теперішній час не розглядають в якості антитромботичного засобу для лікування стабільної стенокардії. Вважають, що він характеризується відносно низькою антитромбоцитарною активністю і ризиком роз витку синдрому «обкрадання» з можливим погіршенням клінічної симптоматики стенокардії. Антикоагулянти (варфарин, інгібітори тромбіну) не показані при стабільній стенокардії за відсутності особливих обставин, таких, наприклад, як миготлива аритмія.

ГІПОЛІПІДЕМІЧНІ ЗАСОБИ

Призначення гіполіпідемічних засобів є одним з найважливіших аспектів лікування хворих з ІХС. Медикаментозні препарати призначають додатково до дієти та заходів щодо модифікації стилю життя, коли останні не призводять до «цільового» зниження ліпідів крові.

Ефективність гіполіпідемічних засобів пов'язана з покращенням функції ендотелію, усуненням запалення, стабілізацією атеросклеро тичної бляшки, попередженням прогресування/регресом атероскле ротичного процесу. Лікування дисліпідемій передбачає застосування 4 основних груп лікарських засобів: статинів (ловастатин, симваста тин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин), фібратів (гемфіброзил, фенофібрат), нікотинової кислоти (ніацин), секвестрантів жовчних кислот (холестирамін, холестипол), а також препаратів омега 3 поліненасичених жирних кислот (риб'ячий жир).

Інгібітори 3 гідроксі 3 метилглютарил коензим А (HMG CoA) редуктази (статини). В Україні зареєстровано такі препарати статини: ловастатин, правастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин, флюваста тин. Статини знижують ризик атеросклеротичних серцево судинних ускладнень в середньому на 30 %. Позитивні, щодо прогнозу, можливості терапії були продемонстровані клінічними дослідженнями з первинної (AFCAPS/TexCAPS, ASCOT LLA) і вторинної (4S, LIPID, CARE, HPS) профілактики атеросклерозу та його ускладнень у хворих з різним ступенем серцево судинного ризику, з різними показниками холестерину, різної статі і віку, з цукровим діабетом (ЦД) та іншими еквівалентами ІХС. Скандинавське дослідження 4S було першим масштабним дослідженням, яке радикально змінило став лення клініцистів до терапії дисліпідемій. В ньому взяли участь 4444 хворих з ІХС та гіперхолестеринемією. Пацієнти були ран домізовані в 2 групи: плацебо та симвастатина. Початкова доза препарату становила 20 мг на добу, під контролем показників ліпідного обміну у частини хворих її збільшували до 40 мг. Спостереження за хворими продовжувалось в середньому до 5,4 років. Основним результатом дослідження стало зниження під впливом терапії симвастатином показника загальної смертності на 30 %, і показника серцево судинної смертності на 42 %. Через 10 років після завершення Скандинавського дослідження його автори представили додаткові матеріали за результатами тривалого спостереження за хворими, які взяли у ньому участь. Додатковий період після завершення основного дослідження склав в середньому 2 роки. Виявилось, що 82,2 % хворих, які почали прийом симвастатину під час 4S, в подальшому його продовжили. Понад 70 % пацієнтів з групи плацебо після завершення основного дослідження почали приймати симвастатин. Разом з тим показник смертності в основній групі за період після за вершення дослідження виявився достовірно нижчим, ніж в контрольній: 3,6 % проти 4,9 %, відповідно. Беззаперчним досягненням у вивченні терапевтичних властивостей статинів стало дослідження НРS (Heart Protection Study). Його результати, окрім розширення доказової бази для використання статинів взагалі і симвастатину зокрема, та масштабності самого дослідження (в ньому взяли участь 20 536 осіб), дали підстави для перегляду сучасних стандартів лікування пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень атеросклерозу.

Суттєвою особливістю НРS було те, що дослідження виконувалось під керівництвом Ради медичних наукових досліджень Великої Британії (MCR) і Британського кардіологічного фонду (BHF) і мало незалежні джерела фінансування. До дослідження залучали хворих у віці 40 80 років з високим ризиком ускладнень ІХС, зокрема осіб, які перенесли інфаркт міокарда, пацієнтів з іншими проявами ІХС чи ознаками атеросклеротичного ураження некоронарних артерій, з ЦД 2 типу і артеріальною гіпертензією. Основним показанням для значення симвастатину в НРS був високий ризик серцево судинних ускладнень, а не гіперхолестеринемія, як у більшості попередніх досліджень. Таким чином, серед учасників НРS виявилось достатньо пацієнтів з відносно низьким рівнем ХС – до 33 % хворих з ІХС. Сим вастатин призначали в дозі 40 мг на добу. Пацієнти контрольної групи отримували плацебо. Тривалість терапії склала в середньому 5,5 років. Дослідження продемонструвало достовірну ефективність симвастатину щодо попередження основних судинних ускладнень (інфаркт міокарда, інсульт, потреба в проведенні операцій реваскуляризації). Інтегральний показник частоти розвитку серцево судин них ускладнень під впливом терапії знизився на 24 %. Причому позитивні результати спостерігались в різних підгрупах хворих, незалежно від статі, віку а також, що є надзвичайно важливим – від початкових показників ХС і ХС ЛПНЩ. Знайшла підтвердження гіпотеза щодо позитивного прогностичного впливу симвастатину у хворих з еквівалентами ІХС, включаючи цукровий діабет і захворювання не коронарних судин.

Показовими були результати лікування хворих на діабет, які на момент залучення до дослідження не мали ознак ІХС. В цій підгрупі ризик розвитку перших проявів серцево судинних ускладнень під впливом терапії зменшувався на третину.

На фоні прийому симвастатину знизився ризик розвитку ішемічного інсульту, на 27 %. Статистично вірогідна динаміка під впливом лікування спостерігалася для показників ліпідного обміну: загальний ХС знизився в середньому на 1,2 ммоль/л, ЛПНЩ – на 1,0 ммоль/л. Разом з тим виявилося, що сумарний показник зменшення ризику серцево судинних ускладнень не залежав ні від початкових показників ХС і ЛПНЩ, ні від чутливості цих показників до терапії статином. Різни ця в частоті розвитку ускладнень стала статистично значимою вже протягом 2 го року і збільшувалась впродовж усього періоду дослідження.

Дослідження CARE і LIPID були присвячені вивченню ефективності статинів (препарат правастатнин) у хворих, які перенесли інфаркт міокарду чи мали в анамнезі нестабільну стенокардію. В першому з них (CARE) взяли участь 4159 хворих з постінфарктним кардіосклерозом віком до 75 років. Всі пацієнти мали помірне підвищення рівня загального холестерину, до 6,2 ммоль/л. В групі активного лікування пацієнтам призначали правастатин 40 мг на добу, в контрольній групі – плацебо, термін спостереження 5 років.

Основна кінцева точка дослідження, смерть від ІХС чи нефатальний інфаркт міокарда, спостерігалася у 13,2 % хворих в групі плацебо і у 10,2 % в групі правастатину. Тобто ризик основних серцево судин них ускладнень в групі активного лікування зменшувався на 24 % (р<0,003), причому в основному за рахунок кількості повторних інфарктів (25 %, р<0,006). Пацієнти основної групи рідше потребували оперативного лікування, зокрема АКШ (різниця 26 %, р<0,005) і балонної ангіопластики коронарних артерій (різниця 23 %, р<0,03). Метою LIPID було вивчення прогностичного впливу правастатину (добова доза 40 мг) щодо хворих, які перенесли нестабільну стенокардію чи інфаркт міокарду і мали помірне підвищення холестерину (в середньому 5,6 ммоль/л). В дослідження було залучено 9014 пацієнтів, запланований термін спостереження – 5 років. Проте дослідження було достроково припинено з етичних міркувань, оскільки в групі пацієнтів, які приймали статин, вже протягом перших 2 х років спостерігалося зниження ризику загальної і коронарної смертності на 23 % і 24 %, відповідно. Кількість інфарктів, фатальних і нефатальних, вірогідно скоротилась на 29 %. Важливим результатом клінічного вивчення статинів, включаючи ловастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин є вплив на прогресування атеросклерозу. За даними мета аналізу досліджень різних статинів, попередження прогресування атеросклерозу потре бує суттєвого зниження ХС ЛПНЩ, не менше ніж на 45 % від почат кового рівня. Для прикладу, «агресивна» гіполіпідемічна терапія з ви користанням аторвастатину в максимальній добовій дозі (80 мг) виявилась більш ефективною для попередження атеросклеротичних змін коронарних судин у порівнянні з «м'яким» зниженням рівнів ліпідів за допомогою правастатину (40 мг/добу). Збільшення об'єму атеросклеротичних бляшок було призупинено у хворих, які приймали аторвастатин ( 0,4 %), на відміну від групи правастатину, в якій спостерігався їхній приріст (+2,7 %, р=0,02). Позитивний вплив на перебіг захворювання і переваги високих доз аторвастатину у порівнянні зі стандартними – правастатину спостерігались і у пацієнтів з гострим коронарним синдромом в дослідженні PROVE IT. Прогностичний вплив аторвастатину у хворих зі стабільною сте нокардією і гіперхолестеринемією вивчали в дослідженні AVERT.

Загальна кількість учасників дослідження – 341 особа. Всі вони за дани ми коронарографії мали атеросклеротичне ураження як мінімум однієї коронарної артерії (стеноз >50 %), при цьому клінічні прояви захворювання (напади стенокардії) були помірними чи навіть відсутніми. Половині хворих призначали аторвастатин в дозі 80 мг на добу протягом 18 місяців. В паралельній групі пацієнтам була проведена ангіопластика з подальшим призначенням звичайного лікування. Результати AVERT виявили переваги активної гіполіпідемічної терапії у зазначеної категорії хворих і чітку тенденцію до зниження кількості серцево судинних ускладнень в групі аторвастатину. Сумарна кількість таких ускладнень, як кардиальна смерть, нефаталь ний інфаркт міокарда, церебро васкулярні ускладнення, потреба в повторній реваскуляризації, були зареєстровані у 13 % пацієнтів, які приймали аторвастатин, і у 21 % – в групі звичайної терапії. Розувастатин у максимальній добовій дозі 40 мг вірогідно спричиняв регресію коронарного атеросклерозу в дослідженні ASTEROID. За допомогою внутрішньосудинного ультразвукового обстеження у 349 хворих учасників зазначеного дослідження визначали динаміку об'єму атероми до та після 24 місячного лікування. Зменшення процентного об'єму атеросклеротичної бляшки під впливом терапії склало 3,15 %, р<0,001, а різниця об'ємів у максимально стенозованих сегментах артерій – 9,1 %. Інтегральний показник зменшення об'єму атеросклеротичної бляшки під впливом лікування становив 6,8 %. Розувастатин, препарат з найпотужнішим серед статинів впливом на показники ХС ЛПНЩ, сьогодні розглядають, як один з перспектив них засобів гіполіпідемічної терапії. Окрім того, розувастатин, ймовірно, найбільшою мірою серед сучасних статинів впливає на підвищення ХС ЛПВЩ, до 14,7 %. Триває масштабна програма GALAXY, яка включає 22 багатоцентрових рандомізованих контрольованих дослідження з вивчення ефективності та безпечності розувастатину, його можливості впливу на ризик серцево судинних ускладнень і прогноз.

Остаточне рішення про місце розувастатину серед гіполіпідемічних засобів буде прийнято після завершення за значеної програми. Зменшення ризику основних серцево судинних ускладнень спостерігалось і в плацебо контрольованому Англо Скандинавському дослідженні (ASCOT LLA), в якому вивчались результати первинної профілактики ІХС у пацієнтів з артеріальною гіпертензією і помірним підвищенням холестерину (до 6,5 ммоль/л). До дослідження було залучено >10 тис. хворих. Окрім артеріальної гіпертензії вони мали додаткові фактори серцево судинного ризику, причому не менше 3 х. До таких факторів були віднесені: гіпертрофія лівого шлуночка, зміни ЕКГ, цукровий діабет 2 типу, інсульт чи транзиторна ішемічна атака (ТІА) в анамнезі, мікроальбумінурія, протеїнурія, тю тюнопаління. Пацієнти отримували адекватну антигіпертензивну терапію і додатково – аторвастатин в дозі 10 мг на добу чи плацебо. За результатами дослідження відносний ризик усіх коронарних усклад нень зменшився на фоні призначення аторвастатину на 36 %. Загальний показник серцево судинних ускладнень і потреба проведення хірургічних втручань з реваскуляризації міокарда склали 7,5 % в групі атрорвастатину і 9,5 % – в групі плацебо. З етичних міркувань Наглядовий Комітет ASCOT LLA прийняв рішення про дострокове припинення дослідження вже через 1 рік після його початку, вважаючи неприпустимим відмову від активного лікування хворих, враховуючи його беззаперечні переваги. Треба зазначити, що жодне з проведених досліджень статинів не було присвячене лікуванню хворих, які б мали тільки стабільну стенокардію. Проте такі пацієнти становили значну частку серед учасників усіх досліджень статинів.

В дослідженні HPS, в якому взяли участь більше 20 тисяч хворих, стабільну стенокардію було зареєстровано у 41% учасників з пост інфарктним кардіосклерозом і ще у 24 % – з іншими формами ІХС. Основний механізм дії статинів пов'язаний з оборотною блокадою ферменту 3 гідроксі 3 метилглютарил коензим А (ГМГ КоА) редуктази, який забезпечує синтез холестерину. Зниження внутрішньо клітинної концентрації холестерину стимулює функцію клітинних рецепторів і підвищує плазмовий кліренс ХС ЛПНЩ. Терапія стати нами супроводжується суттєвим зниженням ХС ЛПНЩ, в середньо му на 25 40 %; помірним підвищенням рівнів ХС ЛПВЩ, на 5 15 %; і зниженням ТГ на 15 50 %.

Існують розрахунки, за якими ризик розвитку ускладнень (смерть та кількість випадків нефатального інфаркту міокарда) зменшується на 7 % за умови зниження загального рівня ХС на кожні 0,6 ммоль/л протягом перших 2 х років терапії статинами, і ще на 22 % – протягом наступних 3- 5 років.

Водночас, результати великих клінічних досліджень (4S, WOSCOPS, CARE, HPS) свідчать про розбіжності між гіполіпідемічною складовою дії статинів і характером їхнього впливу на прогноз. Наприклад, в дослідженні 4S зменшення кількості серцево судинних ускладнень спостерігалось раніше, ніж цього можна було б чекати, враховуючи тільки гіполіпідемічну дію симвастатину. В дослідженні MAAS (381 пацієнт/симвастатин 20 мг/добу) відзначалось не тільки вірогідне зниження рівнів ХС і ХС ЛПНЩ, але й суттєвий вплив препарату на процес прогресування атеросклерозу за даними ангіографії. Так, якщо у пацієнтів з групи плацебо до кінця 4 річного періоду спостереження мало місце збільшення оклюзії коронарних артерій, то за умови терапії симвастатином спостерігалась стабілізація атеросклеротичного процесу. В дослідженні HPS зменшення ризику серцево судинних ускладнень під впливом довготривалого лікування симвастатином спостеріга лось у всіх пацієнтів незалежно від початкового рівня холестерину, включаючи хворих з практично нормальними показниками ліпідограми. За даними більшості клінічних досліджень статини попереджають розвиток ішемічних інсультів, що ймовірно не має безпосереднього зв'язку з рівнем холестерину. Певним доказом існування неліпідних механізмів дії статинів є їхня ефективність у хворих з гострим коронарним синдромом, коли позитивна дія статинів, зокрема аторвастатину, спостерігалась вже за кілька тижнів лікування, що не достатньо для максимальної реалізації гіполіпідемічного ефекту (PROVE IT). Навіть короткий курс призначення аторвастатину (7 днів по 40 мг на добу) перед проведенням транслюмінальної ангіопластики забезпечував хворим на стабільну стенокардію менші ушкодження міокарду під час хірургічної процедури у порівнянні з плацебо. Ступінь ушкодження оцінювали за біохімічними показниками. Вважають, що за таких умов в основі кардіопротекції лежать неліпідні механізми.

Додаткові неліпідні механізми дії статинів отримали назву плеотропних. Вони пов'язані з нормалізацією функції ендотелію, гальмуванням проліферації гладеньком'язових клітин судин, впливом на апоптоз, протизапальною, антитромботичною і антиоксидантною активністю препаратів, стабілізацією атероматозних бляшок. Існування плеотропних ефектів пояснюють загальним механізмом блокади 3 гідрокси 3 метилглютарил коензим А редуктази. Біохімічним субстратом для них є відмінні від холестерину продукти метаболізму мевалоната. Ці речовини дістали назву ізопреноїдів. Вважають, що вони залучаються до регуляторних процесів проліферації, диференціації, міграції, функціонування (експресія ендотеліальної NO синтази) та апоптозу клітин крові і судинної стінки. Існують дані що до протидії статинів ефектам ангіотензина II. Під впливом статинів спостерігали зменшення концентрацій фібриногена та інгібітора активатора плазміногена 1, зниження в'язкості крови, хоча антиагре гантні властивості статинів частково пов'язані зі зменшенням вмісту холестерину в фосфоліпідах мембран тромбоцитів. В експериментах спостерігали медіаторну активність статинів в процесах васкулогене за, в першу чергу коронарного. Серед додаткових ефектів статинів варто зазначити також підвищення чутливості тканин до інсуліну, що має важливе значення для пацієнтів з ЦД. Клінічні дослідження останніх років підтвердили, що разом з динамікою ліпідних показників терапія статинами супроводжується зниженням концентрації С реактивного протеїну (СРП) і прозапаль них цитокінів, що достовірно корелює з прогнозом хворих. Ці факти дають підстави вважати, що зниження загального холестерину, ХС ЛПНЩ і СРП є взаємодоповнюючими маркерами ефективності лікування, та підтверджуть гіпотезу про клінічне значення неліпідних механізмів дії статинів. Тобто визначення тільки показників ліпідо грами не повністю відображає спектр дії статинів. Тому їх призначення повинно базуватись на загальній оцінці серцево судинного ризи ку, навіть за умови нормальних показників холестерину. Таким чином, вважається загальновизнаним, що необхідність при значення статинів визначається, більшою мірою, величиною серцево судинного ризику, ніж рівнем холестерину (якщо йдеться про нормальні чи помірно підвищені показники).

Лікування статинами необхідно проводити постійно. Оскільки модифікація прогностичних показників смертності та виживання можлива тільки за умови тривалої терапії. Відмова від прийому гіполіпідемічних засобів призводить до повернення початкових показників ліпідограми вже протягом одного місяця. Крім того, сучасна концепція гіполіпідемічної терапії передбачає динамічність та багатогранність фармакологічної дії статинів, що розгортається своєрідним «каскадом» ефектів тільки за умови їх тривалого призначення.

Початкова фаза дії статинів реалізується протягом перших тижнів/місяців і проявляється стабілізацією атероматозних бляшок, зарахунок відновлення функції ендотелію, зменшення судинного запалення (зниження С реактивного протеїну). Результати зазначеного етапу супроводжуються стабілізацією клінічного стану пацієнтів, зменшенням проявів ішемії.

Важливою характеристикою початку дії статинів є позитивний прогностичний вплив, який реалізується після першого року лікування, зокрема, щодо показника виживання. Наступний етап статинового каскаду стосується можливості впливу на прогресування атеросклерозу після 2 4 річного періоду постійної терапії. Прикладом антиатеросклеротичної дії статинів можуть бути результати досліджень, в яких активна терапія супроводжувалась не тільки відсутністю прогресування оклюзії уражених сегментів коро нарних артерій (MARS, 1993; CCAIT, 1994; MAAS, 1994; A PLUS, 2004 ), але й регресом існуючих атеросклеротичних бляшок (REVESAL, 2004; ASTEROID, 2006 ). Третій етап дії статинів досягається після тривалого (>4 років) лікування. Це етап досягнення основної стратегічної мети терапії: зменшення кардіальної та загальної смертності, попередження серцево судинних ускладнень. Нарешті, нині існують відомості про сприятливий вплив статинів щодо не кардіологічної патології.

Так, в ході лікування пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу відзначено вплив симвастатину не тільки на розвиток серцево судинних ускладнень, але й на перебіг основного захворювання. Серед хворих, які приймають статини, зареєстровано зменшення частоти розвитку нових випадків цукрового діабету. Перспективною виглядає інформація про застосування статинів для лікування і профілактики хвороби Альцгеймера і судинної деменції. У літніх пацієнтів використання статинів призводило до зменшення остеопорозу і частоти переломів кісток. Є спроби використання імуносупресорного ефекту статинів в трансплантології. Описані позитивні результати застосування симвастатину при біліарному цирозі печінки, а також для розчинення холестеринових каменів в жовчному міхурі.

На сьогодні визначено «цільові» рівні показників загального холестерину і ХС ЛПНЩ, досягнення яких в процесі лікування достовірно супроводжується зниженням серцево судинних ускладнень і покращенням прогнозу пацієнтів. Для хворих з ІХС та її еквівалент тами ці показники становлять <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) – для загального холестерину та <2,5 ммоль/л (96 мг/дл) – для ХС ЛПНЩ.

Згідно з Європейськими рекомендаціями по профілактиці серцево судин них захворювань аналогічні значення загального ХС і ХС ЛПНЩ доцільно утримувати і пацієнтам, які мають високий багатофакторний ризик серцево судинних ускладнень – >5 % протягом 10 років за SCODE. Дози статинів, що рекомендовані для лікування хворих на стабільну стенокардію, вибрані на основі результатів клінічних досліджень, в яких була доведена ефективність препаратів щодо зниження смертності і нефатальних ускладнень. Для хворих на стабільну стенокардію такими є добові дози для симвастатину – 20 - 40 мг, для правастатину – 40 мг, для аторвастатину – 10 20 мг. Слід зазначити, що в ряді клінічних досліджень відзначали певні переваги високих доз аторвастатину (80 мг/дн) перед низькими (10 мг/дн) і симваста тином (~24 мг/дн) щодо зниження ризику серцево судинних ускладнень у хворих на стабільну стенокардію. Так, в дослідженні TNT частота основних ускладнень, до яких відносили коронарну смерть, фатальний і нефатальний ІМ, фатальний і нефатальний інсульти, становила 8,7 % у хворих, що приймали 80 мг аторвастатину і 10,9 % у пацієнтів, що приймали – 10 мг препарату. Тобто призначення високих дозаторвастатину у порівнянні з низькими призводило до зменшення ризику основних серцево судинних ускладнень на 22 % (р<0,001). Збільшення дози аторвастатину до максимальної, 80 мг/дн, не супроводжувалось суттєвим зростанням кількості випадків міопатії/ міальгії. Разом з тим, використання високих доз аторвастатину супроводжувалось 6 кратним збільшенням кількості випадків гепатотоксичності з підвищенням рівнів печінкових трансаміназ (від 0,2 % до 1,2 %, р < 0,001). Тому, застосування високих дозаторвастатину вважається доцільним у пацієнтів високого ризику, а також за умови значного підвищення показників холестерину, головним чином при тяжких спадкових формах дисліпідемії.

Терапія статинами в цілому характеризується достатньо високою безпечністю і доброю переносимістю. Найчастішими побічними ре акціями на прийом статинів були диспептичні розлади (метеоризм, дискомфорт і болі в області шлунка, нудота, констипація, діарея). Як правило, перераховані явища посилювались при підвищенні дози лікарського засобу. У випадках, коли адекватний контроль ліпідних показників неможливий через непереносимість високих доз ста тинів, в якості перспективної терапії розглядають можливість комбінації статинів з езетімібом. Останній є інноваційним препаратом, що блокує всмоктування холестерину в кишечнику. Проте вплив такої комбінації на смертність і перебіг захворювання до кінця не визначені.

Рідкими (0,01 0,03 %), але найбільш серйозними побічними реакціями, пов'язаними з дією статинів, є міопатії. Їх клінічними проявами є м'язові болі, слабкість, судоми, підвищення рівнів креатинкінази, рідко лихоманка, дуже рідко – рабдоміоліз, міоглобінемія і ниркова недостатність. Тяжкі травми і оперативні втручання, виражена артеріальна гіпотензія, тяжкі інфекційні хвороби і метаболічні розлади, неконтрольовані судоми та існуюча ниркова недостатність належать до факторів, які підвищують ймовірність розвитку міопатій при використанні статинів. Ризик міопатій зростає також за умови призначення статинів разом з деякими іншими лікарськими засобами. Серед них найбільше значення мають фібрати, зокрема гемфіброзил, препарати нікотинової кислоти, антибіотики макроліди (еритроміцин), антивірусні засоби – інгібітори протеаз (нефазодон), імунодепресанти, циклоспорин.

Статини метаболізуються за допомогою системи печінкових цитохромів Р 450. У зв'язку з цим, лікарські засоби (аміодарон, верапаміл, лідокаїн, тарфенадин, лората дин, діазепам, барбітурати, циметидин, ріфампіцин та інші) і навіть деякі харчові продукти (грейпфрутовий сік), які чинять вплив на активність печінкових цитохромів СYР 3А4 і СYР 2С9, можуть значною мірою модифікувати властивості статинів, зокрема біодоступність і тривалість дії, що необхідно брати до уваги, призначаючи комбінова ну, часто багатокомпонентну терапію.

Гепатотоксичность – стан, що супроводжується підвищенням рівнів печінкових трансаміназ часто, безсимптомним, іноді з появою відповідної клінічної симптоматики, реєструвалась в різних клінічних дослідженнях статинів, з частотою до 1 2 %. Порушення функції печінки найчастіше спостерігались протягом перших місяців лікування, при збільшенні дози препарату, за на явної хронічної патології печінки. Для запобігання можливим реакціям гепатотоксичності статини протипоказані хворим з активними захворюваннями печінки, особам, які зловживають алкоголем, та при стійкому безсимптомному підвищенні рівнів печінкових трансаміназ. Перед початком та вподовж терапії рекомендовано моніторувати лабораторні показники, зокрема печінкові ферменти та креатинкіназу. Підвищення рівнів печінкових ферментів більше ніж у 3 рази, а креатинкінази – більше ніж у 10 разів, порівняно з верхньою межею норми, потребує негайного припинення терапії статинами, відповідних медичних заходів та контролю лабораторних показників до їх нормалізації. Серед інших побічних реакцій при застосуванні статинів реєструвались порушення сну, запаморочення, головний біль, алергічні реакції.

Омега 3 поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК)

Омега 3 поліненасичені жирні кислоти, які у великій кількості містяться в риб'ячому жирі, мають позитивний вплив на показники ліпідного обміну.

Окрім того, за даними дослідження GISSI Prevenzione, в якому взяли участь більше 11 тисяч хворих з перенесе ним протягом попередніх 3 х місяців інфарктом міокарда, тривале призначення додатково до базової терапії омега 3 ПНЖК призводи ло до зниження на 21 % загальної смертності, в основному за рахунок випадків раптової коронарної смерті (на 45 %). В дослідженні використовували високоочищені омега 3 ПНЖК в дозі 1 г на добу (препарат Омакор). Позитивний вплив препарату щодо попередження раптової смерті було виявлено вже на ранніх етапах дослідження, протягом перших 3 х місяців, зокрема кількість летальних епізодів у хворих, які приймали ПНЖК була менша, ніж в контрольній групі – 1,1 % проти 1,6 %, відповідно; р=0,037). Автори GISSI вважають, що позитивний вплив омега 3 ПНЖК пов'язаний з їх можливою антиаритмогенною дією. Ця позиція узгоджується з експериментальними даними. Ймовірною основою антиаритмогенного ефекту омега 3 ПНЖК може бути взаємодія цих речовин з натрієвими, калієвими і кальцієвими трансмембранними каналами кардіоміоцитів. Підвищення концентрації омега 3 ПНЖК в мембранах гранулоцитів в ході експериментальних спостережень супроводжувалось нормалізацією/підвищенням варіабельності серцевого ритму. Відомо, що низька варіабельність серцевого ритму асоційована зі зростанням ризику раптової смерті.

В експериментальному інфаркті міокарда омега 3 ПНЖК підвищували поріг фібриляції шлуночків. При цьому безпосередньо на розмір інфаркту вони не впливали. В ході експериментальних досліджень були виявлені властивості ПНЖК, які можуть мати значення для попередження розвитку атеросклерозу, зокрема активація синтезу протизапальних простагландинів, збільшення продукції простацикліну, зниження рівню лейкотриєну В4, блокування міграції нейтрофілів і моноцитів та антиагрегантна дія. Важливим спостереженням, зробленим в ході аналізу результатів дослідження GISSI, було те, що ПНЖК чинили позитивний вплив на виживаємість хворих незалежно від особливостей харчування та інших факторів ризику, таких як тютюнопаління, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет. Проте особи, які дотримувались рекомендованої дієти, мали достовірно (р<0,0001) вищий показник виживання протягом 3,5 років дослідження. Мета аналіз ряду клінічних досліджень підтверджує позитивні результати використання препаратів омега 3 поліненасичених жирних кислот для попередження раптової і зменшення кардіальної смертності. Насамперед, це стосується пацієнтів з високим ризиком кардіологічних ускладнень після перенесеного інфаркту міокарда. Таким чином, омега 3 ПНЖК можна вважати доцільним доповненням базової терапії з метою вторинної профілактики серцево судинних ускладнень, зокрема раптової смерті, у пацієнтів після перенесеного інфаркту міокарда.

Підсумовуючи слід зазначити, що на сьогодні існують беззаперечні докази позитивного впливу статинів і омега ПНЖК на прогноз пацієнтів ІХС.

Інші гіполіпідемічні засоби за результатами клінічних досліджень не мають достовірного достатнього впливу на прогностичні показники. Фібрати теоретично мають численні позитивні ефекти щодо корекції порушень ліпідного обміну, особливо за наявності гіпертригліцеридемії, зниження показників ХС ЛПВЩ, у хворих з метаболічним синдромом та цукровим діабетом 2 типу. Вони мають складний механізм дії, що характеризується впливом на син тез і катаболізм ліпідів, збагачених ТГ. Він полягає в стимуляції нуклеарних рецепторів, які активуються так званим проліфератором пе роксисом (PАПП). Фібрати є прямими лігандами підтипу РАПП α. Активовані РАПП регулюють генну експресію синтезу апоАІ і апоАІІ, основних білків ЛПВЩ.

За рахунок активації синтезу ензиму ліпопротеїнліпази підвищують катаболізм ліпідних частинок, збагачених ТГ. Вплив фібратів на обмін ХС ЛПНЩ багатогранний і залежить від функціональної активності ЛПНЩ рецепторів і початкових рівнів ТГ. Зокрема, при дисліпідемії ІІ В типу за Фредріксоном у пацієнтів з гіпертригліцеридемією нерідко спостерігаються помірно підвищені чи навіть нормальні рівні ЛПНЩ, проте зростає концентрація субпопуляції частинок дрібних за розміром, підвищеної щільності, збагачених апо В, які мають підвищену атерогенність. В експериментальних та клінічних дослідженнях фібрати сприяли зменшенню концентрації таких атерогенних частинок, а також підвищували афінність клітинних рецепторів до ЛПНЩ. Фібрати, включаючи фенофібрат, сприяють нормальному метаболізму жир них кислот шляхом індукції синтезу ацетил коензим А синтетази та експресії інших генів, які забезпечують їх мітохондріальне β окислення. Як результат – зменшується концентрація вільних жирних кислот, що є субстратом для синтезу ТГ. Разом з тим, для фібратів виявлено протилежні тенденції стосовно впливу на кардіальну смертність і можливе збільшення некардіальної смертності, що вимагає подальшого вивчення та уточнення. Проте використання фібратів, секвестрантів жирних кислот, препаратів нікотинової кислоти пролонгованої дії та їхніх комбінацій зі статинами можливе для лікування виражених порушень ліпідного обміну. А також для досягнення «цільових» рівнів холестерину у хворих дуже високого ризику, визначеного як ризик смертності >2 % на рік. Для фібратів та препаратів нікотинової кислоти в якості показань розглядаються особливі варіанти дисліпідемій, що характеризуються зниженням показників ХС ЛПВЩ та підвищенням – тригліцеридів. Фібрати мають певні переваги при лікування дисліпідемій такого типу у пацієнтів з цукровим діабетом, що обумовлено, в першу чергу, відсутністю у них впливу на показники глюкози крові. Ізольована гіпертригліцеридемія також залишається одним з показань для при значення фібратів, оскільки їхній максимальний ефект реалізується саме по відношенню до цього показника. Фібрати знижують рівень тригліцеридів на 40 50 %, загальний холестерин і ХС ЛПНЩ – до 25 %, підвищують ХС ЛПВЩ на 10 20 %, за деякими даними на – 30 %. В класичному дослідженні VA HIT з використанням гемфіброзилу було продемонстровано достовірний позитивний вплив препарату щодо зменшення кількості кардіальних ускладнень у чоловіків, які мали практично нормальний рівень ХС ЛПНЩ і низький – ХС ЛПВЩ. Вважається, що саме підвищення рівнів ХС ЛПВЩ обумовило позитивні результати терапії фібратом гемфіброзилом. Для монотерапії фібратами розвиток міопатій не є характерним, проте, як уже згадувалось, поєднання фібратів і статинів може підвищити ризик цього серйозного ускладнення, ймовірно в результаті взаємодії препаратів на спільному етапі катаболізму (глюкуронізації).

Для фенофібрату, препарату останньої генерації фібратів, за даними експериментальних досліджень подібна взаємодія не характерна. То му зростання ризику міопатій при комбінації статинів з фенофібра том при використанні середніх доз лікарських засобів вважається малоймовірним. Протипоказаннями для призначення фібратів є порушення функції печінки і нирок, а також наявність жовчнокам'яної хвороби. Найчастішими побічними реакціями, які викликають фібрати, є диспепсії, до 5 % за різними даними. Проте необхідність відміни ліків у зв'язку з такими розладами виникає рідко. Серед най серйозніших небажаних реакцій на фібрати – холестаз, підвищення печінкових трансаміназ, порушення функції печінки, описані випадки панкреатиту.

Інгібітори АПФ

До недавнього часу основними показаннями для інгібіторів АПФ (іАПФ) були серцева недостатність, артеріальна гіпертензія і цукровий діабет, в першу чергу, за наявності супутньої артеріальної гіпертензії чи мікроальбумінурії. Призначення іАПФ хворим на стабільну стенокардію з метою вторинної профілактики вивчалось в трьох великих дослідженнях – HOPE, EUROPA, PEACE.

В дослідженні HOPE взяли участь пацієнти з ІХС чи діабетом і високим ризиком серцево судинних ускладнень, але без серцевої недостатності. Досліджуваний препарат – раміприл 10 мг на добу, тривалість дослідження – 5 років.

До дослідження EUROPA залучали різних за ступенем серцево су динного ризику хворих ІХС зі стабільнім перебігом та без клінічних ознак серцевої недостатності. Досліджуваний препарат – периндоп рил, 8 мг на добу, тривалість дослідження – 4,2 роки.

Дослідження PEACE – включали пацієнтів зі стабільною ІХС без серцевої недостатності. Досліджуваний препарат – трандолаприл 4 мг на добу, тривалість дослідження – 4,8 років.

Дослідження НОРЕ і EUROPA продемонстрували вірогідне зниження серцево судинного ризику під впливом терапії іАПФ на 22 % і 20 %, відповідно (комбіновані кінцеві точки).

За результатами РЕАСЕ ефект терапії був недостатнім (статистично невірогідне зниження ризику на 4 %). Суттєва різниця щодо впливу різних іАПФ на показники кардіальної смертності, частоти нефатальних ІМ могла бути обумовлена як деякими відмінностями контингентів учасників і базисної терапіі, так і особливостями дії досліджуваних препаратів. Так, якщо в дослідженні PEACE показник річної смертності в групі плацебо становив 1,8 %, а в EUROPA 1,7 %, то в НОРЕ – 2,2 %. Попередньо реваскуляризаційні втручання мали місце у 72 % пацієнтів в РЕАСЕ, тоді як в EUROPA 55 % і 44 % – в дослідженні НОРЕ. Гіполіпідемічні засоби отримували 70 % пацієнтів в РЕАСЕ, 63 % в EUROPA і тільки 29 % – в НОРЕ. Антитромботичні препарати – 91, 92 і 76 %, відповідно. Отже, початковий ризик серцево судинних ускладнень був нижчим в дослідженнях РЕАСЕ і EUROPA, а якість базової терапіі значно вищою, ніж в дослідженні HOPE, що могло мати певний вплив на результати дослідження. Проте не виключено, що вплив на показники кардіоваскулярного ризику залежить від особливостей кожного препарату, зокрема його тканинних ефектів. Також важливими результатами досліджень EUROPA і HOPE було вірогідне зменшення під впливом терапії частоти розвитку серцевої недостатності на 39 % та 20 %, відповідно. Дослідники вважають важливою складовою ефективності іАПФ у пацієнтів зі стабільною стенокардією вплив препаратів на артеріаль ний тиск, а також тривалість дії, ліпофільність та спорідненість дотканинного АПФ.

Призначення іАПФ показане всім хворим на стабільну стенокардію з супутніми артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, серцевою недостатністю, безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка. Для хворих з ІХС без спеціальних показань для їх призначення інгібітори АПФ можуть бути рекомендовані з урахування співвідношення потенційної користі (позитивний вплив на прогноз захворювання), з одного боку, і ризику щодо побічних реакцій, поліпрагмазії, надмірної вартості лікування з іншої.

Препаратами вибору для лікування хворих на стабільну стенокардію є іАПФ з доведеною ефективністю щодо зазначеного показання і у відповідних дозах (раміприл 10 мг/дн; периндоприлу аргінін 10 мг/дн).

Блокатори бета адренорецепторів

У пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, призначення бета адреноблокаторів знижує ризик кардіальної смерті/повторного інфаркту міокардау на 30 %.

Суттєвим є той факт, що призначення різних бета адреноблокаторів в гострому періоді ІМ має незначний вплив на показник смертності, в той час як тривале застосування цих препаратів з метою вторинної профілактики зменшує показник смертності на 24 %. Блокатори бета адренорецепторів, які мають внутрішню симпатоміметичну активність (ацебутолол), виявились значно менш ефективними відносно впливу на прогноз хворих ІХС. Немає достатніх доказів і щодо зменшення показника смертності після ІМ на фоні призначення атенололу, найбільш вживаного на теперішній час блокатора бета адренорецепторів. За даними останніх мета аналізів ви никають певні сумніви щодо прогностичних переваг атенололу і у хворих з артеріальною гіпертензією. В той же час, інші блокатори бета адренорецепторів не відрізняються за прогностичними показниками від рекомендованих антигіпертензивних засобів інших фармакологічних груп.

Результати досліджень ефективності блокаторів бета адренорецепторів після перенесеного інфаркту міокарда були екстрапольовані на хворих зі стабільною стенокардією, хоча це і не підтверджено спеціально спланованими рандомізованими плацебо контрольованими дослідженнями. Так сталось за історичних обставин, оскільки дослідження бета блокаторів у хворих з пост інфарктним кардіосклерозом передували їхньому застосуванню при стабільній стенокардії. В найбільших випробуваннях бета блокаторів у пацієнтів зі стабільною стенокардією, APSIS і ТІВЕТ, порівняння активного лікування з плацебо уже не проводились, з міркувань інтересів хворих і неетичності відмови від симптоматичної терапії тривалий час. До APSIS було залучено 809 учасників з клінічно підтвердженою стабільною стенокардією, період спостереження 3,4 роки. За результатами дослідження застосування верапамілу SR (240 480 мг/дн) і метопрололу СR (100 200 мг/дн) мали однакову ефективність щодо попередження кардіоваскулярних ускладнень.

Причому продовження спостереження за хворими APSIS більше 9 років підтвердило позитивний вплив лікування на їхній прогноз, особливо у жінок без супутнього цукрового діабету. В дослідженні ТІВЕТ взяли участь 682 пацієнти зі стенокардією напруження, термін спостереження – 2 роки. Результати лікування ніфедипіном SR (20 40 двічі на день) і атенололом (50 мг двічі на день) не відрізнялись. Проте мала переваги комбінована терапія з застосуванням обох препаратів, зокрема спостерігалось певне зменшення частоти раптової смерті, не фатального інфаркту і нестабільної стенокардії. Подібні результати були отримані в дослідженні IMAGE, в якому порівнювали ефективність метопрололу (200 мг/дн) і ніфедипіну (40 мг/дн) у 280 хворих на стабільну стенокардію.

Всі пацієнти мали позитивні результати проб з дозованим навантаженням. Обидва препарати підвищували толерантність/тривалість навантаження, хоча метопролол і більшою мірою. Комбінована терапія виявилась більш ефективною, ніж кожен препарат окремо. В невеликому випробуванні АSІSТ брали участь хворі з ІХС, які на етапі до лікування мали незначну кількість або й зовсім не мали нападів стенокардії. Призначення цим пацієнтам атенололу (100 мг на добу), на відміну від плацебо, продемонструвало позитивний вплив на комбіновані кінцеві точки, включаючи зменшення кількості нападів чи появу стенокардії. За даними добового моніторування ЕКГ атенолол зменшував кількість як больових, так і безбольових ішемічних епізодів. В дослідженні TIBBS порівнювали ефективність бісопрололу і ніфедипіну (лікарська форма з уповільненим вивільненням) у 330 хворих зі стабільною стенокардією. Всі учасники дослідження мали ЕКГ позитивні результати проб з дозованим фізичним навантаженням і >2 епізодів ішемії міокарда протягом 48 годинного холтерівського моніторування.

Бісопролол призначали по 10 мг х 1 раз на добу протягом перших 4 х тижнів і по 20 мг – протягом 4 х наступних. Ніфедипін – по 20 мг і 40 мг х 2 рази на добу, відповідно. Термін загального спостереження 1 рік. Бісопролол виявився більш ефективним щодо попередження серцево судинних ускладнень, до яких відносили кардіальну смерть, гострий інфаркт та госпіталізацію з приводу нестабільної стенокардії. Відповідно кількість ускладнень складала 22,1 % в групі бісопрололу і 33,1 % в групі ніфедипіну, р=0.033. Ці дані підтверджують антиангінальну ефективність бета адреноблокаторів, але не дають достатньо доказів щодо впливу на прогноз хворих зі стабільною стено кардією. Три препарати з фармакологічної групи бета адреноблока торів, метопрололу сукцинат, бісопролол і карведілол, довели позитивний вплив на показники виживання і перебігу захворювання у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю (ХСН). Небіволол сприяв покращенню прогнозу у хворих з ХСН похилого віку, старших за 70 років.

Блокатори кальцієвих каналів (антагоністи кальцію – АК)

Препарати з фармакологічної групи блокаторів кальцієвих каналів, які уповільнюють частоту серцевих скорочень, здатні покращувати прогноз пацієнтів після інфаркту міокарда, як було показано в дослідженні DAVIT II з верапамілом і у підгрупі хворих без ознак серцевої недостатності у випробуванні MDPIT з ділтіаземом. В дослідженні INTERCEPT спостерігалась тенденція до зменшення серцевої смертності, нефатального реінфаркту і рефракторної ішемії, а також суттєве зниження потреби в реваскуляризації у хворих після ІМ при застосуванні ділтіазему у порівнянні з плацебо. Антагоністи кальцію – ефективні антигіпертензивні засоби, проте вони можуть збільшити ризик розвитку серцевої недостатності.

Немає підтверджень прогностичної ефективності дигідропіриди нових антагоністів кальцію у хворих зі стабільною стенокардією. По передні дослідження короткодіючих дигідропіридинових антагоністів кальцію не тільки не показали позитивного впливу щодо попередження тяжких ускладнень ІХС, але навіть виявили зростання їхнього ризику при прийомі високих добових доз (>40 мг ніфедипіну на день).

Це викликало у середині 90 х років минулого століття активну дискусію, яка закінчилась визнанням того, що тривале застосування короткодіючих вазодилататорів, включаючи дигідропіриди нові антагоністи кальцію, може мати негативний вплив на прогноз пацієнтів з ІХС і є протипоказаним. Разом з тим, для симптоматичного лікування стабільної стенокардії за необхідності можуть бути використані дигідропіридинові АК у вигляді препаратів і лікарських форм тривалої дії, в тому числі і ніфедипін. Причому їх призначення за даними деяких досліджень призводило не тільки до покращення клінічних показників, але й супроводжувалось позитивними тенденціями щодо зниження ризику серйозних серцево судинних ускладнень. Наприклад, для препарату амлодипін в 2 річному дослідженні CAMELOT за участю 1991 хворого зі стабільною стенокардією. Проте результати, отримані в CAMELOT, не були статистично вірогідними. Отже, на сьогодні відсутні переконливі докази на користь призначення антагоністів кальцію для покращення прогнозу хворих на стабільну стенокардію. АК, які знижують ЧСС, можуть бути використані як альтернатива, за умови протипоказань чи непереносимості бета адреноблокаторів, у хворих з постіфарктним кардіосклерозом, але без серцевої недостатності. Рекомендації з фармакотерапії з метою покращення прогнозу хворих на стабільну стенокардію.

Таким чином, на теперішній час для покращення прогнозу хворих зі стабільною стенокардією (зменшення смертності та нефатальних серцево судинних ускладнень) рекомендовані як обов'язкові такі лікарські засоби (клас І – рівень доказовості А):

• Аспірин 75 100 мг один раз на день – всім пацієнтам, які не мають протипоказань (таких як алергія/непереносимість аспірину, наявність шлунково кишкової кровотечі).

• Статини – всім пацієнтам з доведеною ІХС, за умови відсутності протипоказань.

• Інгібітори АПФ – пацієнтам з такими супутніми захворювання ми: артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, безсимптомна дисфункція лівого шлуночка, попередній ІМ з дисфункцією ЛШ, цукровий діабет, за відсутності протипоказань.

• Бета адреноблокатори – всім пацієнтам з постінфарктним кардіосклерозом чи серцевою недостатністю, за відсутності протипоказань.

Менше доказів (клас ІІа – рівень доказовості В) щодо позитивного впливу на прогноз мають іАПФ – у решти хворих зі стабільною стенокардією. Клопідогрель може розглядатись як альтернативна антитромботична терапія у пацієнтів, що не можуть приймати аспірин (наприклад, при його непереносимості, алергії). Високі дози статинів можуть бути рекомендовані хворим дуже високого ризику з підтвердженим діагнозом ІХС (ризик кардіоваскулярної смертності >2 % на рік). За особливими показаннями (клас ІІв – рівень доказовості В і С) можуть бути призначені фібрати – хворим з низьким рівнем ХС ЛПВЩ і гіпертригліцеридемією за наявності цукрового діабету чи метаболічного синдрому; а також фібрати чи нікотинова кислота в комбінації зі статинами хворим дуже високого ризику з низьким рівнем ХС ЛПВЩ і гіпертригліцеридемією.

Антиангінальна терапія

Симптоми стенокардії та ознаки ішемії, включаючи безбольову ішемію, можуть бути усунені за допомогою ліків, які зменшують по требу міокарда в кисні і/чи збільшують кровоток в ішемізованій області. Антиангінальні препарати, які звичайно використовують – це блокатори бета адренорецепторів, антагоністи кальцію і органічні нітрати.

Нітрати використовують в клінічній практиці більше 100 років. Призначення нітрогліцерину (НГ) для лікування нападів стенокардії розпочато з 1879 року. На сьогодні використовують три препарати з групи органічних нітратів – тринітрат гліцерину або НГ, ізосорбіду динітрат, та ізосорбіду мононітрат. Останній є природним активним метаболітом ізосорбіду динітрату. Всі препарати з групи органічних нітратів мають однаковий механізм дії і відносяться до ендотелій не залежних вазодилататорів.

Антиангінальний ефект нітратів реалізується за рахунок зниження потреби міокарду в кисні і покращення міокардіальної перфузії. Нітрати діють шляхом вивільнення оксиду азоту (NO) – речовини, яка є аналогом ендотелій залежного релаксуючого фактора. NO активує гуанілатциклазу, в результаті чо го утворюється циклічний гуанозинмонофосфат (цГМФ), який має властивість розслабляти гладеньком'язові клітини судин. Вазодилатація, основний гемодинамічний ефект нітратів, має дозозалежний характер. Першочергово, навіть при застосуванні низьких доз, нітропрепарати викликають розширення судин венозного русла. Це призводить до депонування крові у венах і зниження так званого переднавантаження на серце. Зменшення притоку крові до серця за рахунок зазначеного механізму веде до зменшення тиску в камерах серця, зокрема кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку та зниження систолічного напруження його стінок, внаслідок чого по треба міокарду в кисні знижується, а його перфузія покращується, особливо в субендокардіальних відділах, що має важливе значення для хворих на ішемічну хворобу серця. При застосуванні більших доз препарати чинять вплив переважно на великі артерії. В механізмі дії нітратів має значення вазодилатація коронарних артерій і запобігання розвитку вазоспазму.

Нітрати перерозподіляють коронарний кровотік до ішемізованих відділів міокарду. Селективна дилатація саме великих коронарних артерій є надзвичайно важливим фактором оптимізації міокардіального кровотоку в ішемізованих зонах, оскільки малі/ резистивні судини в цих регіонах і так уже максимально розширені завдяки аденозин опосередкованим компенсаторним механізмам ауторегуляції. Зазначений вплив нітратів на коронарне русло відрізняється від дії деяких інших вазодилататорів, наприклад, дипіридамолу.

Останній розслабляє як великі, так і малі судини, що протидіє ауторегуляторним механізмам усунення ішемії, і перерозподіляє коронарний кровотік в неішемізовані області, завдяки чому можливе виникнення так званого феномену «обкрадання». Органічні нітрати знижують артеріальний тиск. При застосуванні низьких доз, коли максимальний ефект пов'язаний з венодилатацією і зниженням переднавантаження, гіпотензивний ефект пояснюють перерозподілом циркулюючого об'єму крові, тоді як високі дози викликають безпосередню артеріальну вазодилатацію, що призводить до зниження системного периферичного судинного опору і, відповідно, після навантаження. Незважаючи на універсальність фармакологічного механізму дії органічних нітратів, між різними препаратами цієї групи існують суттєві відмінності.

Фармакологічні особливості стосуються як окремих засобів, так і різних лікарських форм нітратів. До найважливіших фармакологічних характеристик зазначених препаратів належать біодоступність (% активного діючого засобу, який потрапляє в системний кровотік) та період напіввиведення. НГ, ліпофільна речовина, має дуже короткий період напіввиведення (1,0 4,4 хвилини), і характеризується широким діапазоном індивідуальної біодоступності при абсорбції зі шлунково кишкового тракту, оскільки підлягає активному первинному печінковому метаболізму. Тому найчастіше використовують сублінгвальні/буккальні форми НГ, в яких препарат швидко і практично повністю абсорбується із слизової оболонки ротової порожнини, обминаючи печінку. Відсутність активного печінкового метаболізму забезпечує швидке зростання ефективної концентрації препарату в крові. НГ призначають у вигляді сублінгвальних таблеток, желатинових капсул чи аерозолів. НГ руйнується від контакту з повітрям, тому відкрита упаковка з таблетками не може зберігатись більше 30 днів. Термін зберігання НГ у вигляді аерозолю більш тривалий. Існує НГ в трасдермальних лікарських формах (пластирі, диски). Такі засоби забезпечують дію, час якої може регулювати сам пацієнт. Ізосорбід динітрат після абсорбції зі шлунково кишкового тракту піддається активному печінковому метаболізму. Його основними метаболітами є ізосорбід 2 мононітрат та ізосорбід 5 мононітрат, останній, ймовірно, має найвищу фармакологічну активність. Період напіввиведення ізосорбіду динітрату складає 1.1 1.3 години, біодосупність 20 25 % при прийомі всередину та до 59 % при сублінгвальному прийомі. Як правило, ізосорбід динітрат призначається 2 4 рази на день. Гідрофільний ізосорбід 5 мононітрат має найдовший серед нітратів час дії (період напіввиведення 4,1 4,9 годин) і високу біодоступність, до 90 100 %, при пероральному застосуванні. Препарат має кілька лікарських форм, деякі з них розраховані на призначення один раз на добу.

В залежності від зазначених фармакологічних характеристик короткодіючі форми нітратів показані для швидкого усунення нападів стенокардії, тоді як препарати тривалої дії використовують для профілактики їх виникнення. Кількісні показники щодо потреби в НГ можуть слугувати простим і надійним критерієм ефективності антиангінальної терапії з використанням інших препаратів.

Нітрати застосовують для лікування практично всіх форм ІХС, в тому числі стабільної і вазоспастичної стенокардії. Наявність клінічного синдрому стенокардії залишається основним показанням для включення нітратів у схему лікування таких пацієнтів. Висока антиангінальна ефективность дозволяє використовувати нітрати для профілактики та усунення ангінальних нападів у хворих зі стабільною стенокардією напруження. Після їх прийому значно скорочується кількість нападів стенокардії і збільшується толерантність до фізичних навантажень, включаючи тривалість навантаження до появи стенокардії та/чи ішемічних змін на ЕКГ.

За даними літератури, тільки 10 % хворих зі стабільною стенокардією не реагують на терапію нітратами, і ще у 10 % – розвиваються побічні реакції. В цілому, антиангінальна ефективність нітратів при стабільній стенокардії напруження відповідає ефективності інших антиангінальних засобів (бета блокаторів, антагоністів кальцію). Позиція стосовно використання нітратів в якості симптоматичної терапії нападів стенокардії знайшла відображення у вітчизняних та міжнародних рекомендаціях з лікування ІХС.

Переконливих доказів позитивного впливу нітратів на смертність/виживаємість пацієнтів та перебіг захворювання як при гострих, так і при хронічних формах ішемічної хвороби серця на теперішній час немає. Відсутність достовірної інформації щодо про гностичного впливу нітратів пов'язана не тільки з суперечливими ре зультатами наявних клінічних досліджень, але й з тим, що до сьогодні не проведені рандомізовані проспективні дослідження стосовно об'єктивізації такого впливу, зокрема для хворих зі стабільною стенокардією. Разом з тим, NO, основний ефекторний субстрат нітратів, забезпечує в організмі важливі фізіологічні функції, такі як регуляція судинного тонусу і антикоагулянтних властивостей крові, вплив на адгезію лейкоцитів, проліферацію гладеньком'язових судинних елементів, апоптоз. Існують експериментальні докази антиатеросклеро тичної дії NO. В експериментах нітрати нормалізували ендотеліальну функцію, зменшували ушкодження інтими судин та перешкоджали оксидації ЛПНЩ.

Протипоказаннями до призначення нітратів є підвищена чутливість до них, шок; гострий інфаркт міокарда з низьким тиском наповнення лівого шлуночка; артеріальна гіпотензія (систолічний ар теріальний тиск нижче 90 мм рт.ст.); токсичний набряк легень, крововилив у мозок або нещодавно перенесена черепно мозкова травма (можливе підвищення тиску спинномозкової рідини), закритокутова форма глаукоми з високим внутрішньоочним тиском, тяжка анемія. Відносними протипоказаннями до призначення нітратів вважають обструктивну форму гіпертрофічної кардіоміопатії та виражений аортальний стеноз. Разом з тим, при появі у таких хворих синдрому стенокардії НГ може бути корисним для його усунення. Відсутність доказів щодо позитивного впливу на прогноз ІХС та перебіг захворювання робить недоцільним застосування нітратів у хворих без стенокардії. З цієї ж причини немає підстав призначати нітрати хворим з підозрою чи факторами ризику ІХС.

Взаємодія нітратів з іншими ліками.

Принципове значення має взаємодія нітропрепаратів з інгібіторами фосфодіестерази, зокрема з силденафілом (віагрою), оскільки така комбінація створює ризик потенційно небезпечної артеріальної гіпотензії. Використання силденафілу можливе тільки за умови як мінімум 24 годинної перерви після прийому нітратів, включаючи НГ. Посилення гіпотензивної дії спостерігається при поєднанні нітратів з барбітуратами, опіоїдними аналгетиками, трициклічними антидепресантами, алкоголем, а також іншими засобами, які знижують артеріальний тиск. Ослаблення ефекту вазодилатації можливе при одночасному застосуванні нітратів з карбахоліном, альфа адреноміметиками (норадреналіном, мезатоном), гістаміном, ангіотензином, кортикостероїдами, стимуляторами ЦНС, М холіноблокаторами (атропіном). Фенобарбітал активує печінковий метаболізм нітратів, що може значно зменшити біодоступність пероральних лікарських форм. Одною з основних проблем, пов'язаних з тривалим застосуванням нітратів, вважають розвиток толерантності до них. Під толерантністю до нітратів розуміють зниження клінічної ефективності лікарського засобу при регулярному його застосуванні. Відомості про те, що ефективність нітратів може з часом зменшуватись, з'явились ще в кінці ХІХ сторіччя, коли нітрати тільки почали використовувати в клінічній практиці. Проте тривалий час висловлювались сумніви що до клінічного значення цього феномену. Сьогодні є очевидним, що регулярна терапія нітратами у ряді випадків супроводжується ослабленням чи цілковитим зникненням їх гемодинамічних ефектів і клінічної дії. Механізм цього явища залишається до кінця не визначеним. Існуючі гіпотези пояснюють розвиток толерантності за рахунок зниження концентрації сульфгідрильних (SH) радикалів, активації ренін ангіотензин альдостеронової системи, підвищення внутрішньосудинного об'єму у зв'язку з порушенням трансваскулярного градієнту, утворення вільних радикалів з підвищенням деградації оксиду азоту. Розвиток толерантності до нітратів значною мірою варіює у різних пацієнтів. Наприклад, постійний прийом зви чайних таблеток ізосорбіду динітрату по 10 20 мг – 4 рази на добу протягом 1 місяця супроводжується повною втратою антиангінального ефекту у 10 15 % хворих зі стабільною стенокардією.

У 60 70 % пацієнтів – ефективність ліків суттєво зменшується, а у 10 15 % хворих дія препарату залишається стабільною. Для запобігання роз витку толерантності рекомендовано режим призначення нітратів з обов'язковим «вільним від нітратів» проміжком часу протягом доби. Вважають, що цілком достатнім для попередження розвитку толерантності буде «безнітратний» період тривалістю 8 12 годин на добу за умови постійного прийому нітропрепаратів.

Для нітратів характерні дозозалежні побічні реакції, пов'язані з вазодилатацією. Найчастіше це головний біль, почервоніння обличчя, запаморочення. У деяких хворих головний біль носить виражений характер і є основною причиною відмови від прийому препаратів. В окремих випадках головний біль носить транзиторний характер і зникає, незважаючи на продовження терапії, антиангінальний ефект при цьому зберігається. Можливі ортостатична гіпотензія і рефлекторна активація симпатичної нервової системи з тахікардією і по явою «парадоксальної» стенокардії. Рідко прийом нітратів супроводжувався розвитком пресинкопальних та синкопальних станів.

Блокатори бета адренорецепторів.

Бета блокатори мають високу антиангінальну ефективність. Механізм дії бета блокуючих агентів полягає у взаємодії з відповідним рецепторним апаратом (β1 та β2 – адренорецепторами). Блокада β1 адренорецепторів призводить до уповільнення частоти серцевих скорочень (ЧСС) та зменшення скоротливості міокарду. Обидва ефекти зумовлюють зменшення потреби міокарду в кисні та вираженості ішемії. Препарати уповільнюють ЧСС як у стані спокою, так і під час навантаження. Виключення складають бета блокатори з частковою агоністичною активністю, для яких характерне зниження ЧСС, переважно під час фізичних навантажень. Позитивний вплив бета блокаторів на перфузію ішемізованого міокарду пов'язаний з подовженням діастоли (тобто періоду перфузії) за рахунок зниження ЧСС, а також з перерозподілом коронарного кровотоку завдяки зростанню судин ногоопору в неішемізованих областях.

Бета блокатори є препаратами першого ряду для лікування артеріальної гіпертензії. Препарати зменшують збудливість міокарда, підвищують поріг фібриляції шлуночків під час ішемії, перешкоджають розвитку аритмій. Відомо, що бета адреноблокатори мають універсальну антиішемічну дію і попереджають появу епізодів ішемії, як больових, так і безсимптомних. Доведено ефективність бета адреноблокаторів у запобіганні нападів стенокардії/ішемії, спровокованої фізичними навантаженнями. Бета блокатори розрізняють за селективністю взаємодії з β1 адренорецепторами, за тривалістю дії, за наявністю власної симпатоміме тичної активності і додаткових властивостей (наприклад, здатністю викликати вазодилатацію). Не дивлячись на практично рівнозначну антиангінальну ефективність різних бета адреноблокаторів, в сучасній терапії стабільної стенокардії надають перевагу кардіоселективним препаратам. Це обумовлено тим, що саме блокада β1 адрено рецепторів перешкоджає впливу симпатичного нейротрансмітера норадреналіна, який є основною мішенню в антиангінальній терапії. Крім того, кардіоселективність зумовлює зменшення кількості побічних реакцій, забезпечує кращу переносимість і безпечність три валого лікування, особливо за наявності супутньої патології. Най частіше використовують метопролол, атенолол, бісопролол. Проте за необхідності можливе використання інших бета блокаторів, бетаксололу, карведилолу, небівололу. В загальній практиці певна пере вага надається препаратам, які, відповідно до їхніх фармакологічних властивостей, можуть призначатись 1 раз на добу. Таку довготривалу дію мають: бісопролол і бетаксолол за рахунок періоду напіввиведення, а також лікарські форми метопрололу з уповільненим вивільненням активної речевини. Атенолол, враховуючи його період напіввиведення, 6 9 годин, доцільно призначати двічі на день. При підвищенні дози може зростати тривалість дії препарату, що необхідно враховувати при виборі режиму його призначення. Стандартними антиангінальними дозами найбільш вживаних бета блокаторів вважають:

для атенололу – 100 мг один раз на день чи 50 мг двічі на день

для бетаксололу – 20 мг один раз на день

для бісопрололу – 10 мг один раз на день

для карведилолу – 25 мг двічі на день

для метопрололу тривалої дії 200 мг один раз на день.

Основні фармакологічні особливості блокаторів бета адренорецеп торів стенокардії представлені в таблиці 4. Індивідуальний вибір дози бета блокатора визначається негативним хронотропним ефектом лікарського засобу. Для стабільної стенокардії найпростішим клінічним критерієм оптимальної фармакологічної дії препарату є уповільнення ЧСС в стані спокою до 55 60 за хвилину. Бета блокатори обмежують підвищення ЧСС під час фізичних навантажень. В зв'язку з цим «ідеальна» доза препарату повинна утримувати під час навантажень ЧСС на рівні до 75 % від порогової, тобто такої, що асоційована з появою стенокардії. В такий спосіб ви раженість бета блокади може оцінюватись за результатами тестів з фізичним навантаженням. Ефективність антиангінальної терапії з використанням бета блокаторів вважається достатньою за умови зростання толерантності до навантаження та зменшення кількості нападів стенокардії і потреби в прийомі короткодіючих нітратів (НГ). Погіршення клінічної симптоматики під впливом бета блокаторів може спостерігатись у хворих, вазоспастичною стенокардією. Серед побічних реакцій, викликаних бета блокаторами, зустрічаються по холодіння кінцівок і симптоматична брадикардія, яка може супроводжуватись запамороченням. Рідше реєструвалась артеріальна гіпотензія. Можливі поява чи посилення респіраторних симптомів (задишка), особливо у пацієнтів з бронхіальною астмою/хронічними легеневими захворюваннями. Кардіоселективні засоби в останньому випадку мають певні переваги. Проте селективність прямо про порційно залежить від дози препарату і зменшується або зникає при її підвищенні.

Бета блокатори можуть викликати слабкість і підвищену втомлюваність, проте тільки 0,4 % хворих за результатами клінічних досліджень були змушені припинити лікування з цієї при чини. Серед інших побічних явищ реєструвались розлади AV провідності, поява/посилення проявів серцевої недостатності, головний біль, рідко – відчуття тривоги, дистимії, порушення сну, сплутаність свідомості (особливо у хворих похилого віку). Немає достатніх даних щодо ризику зростання частоти депресії при призначенні бета блокаторів. Описані випадки впливу бета блокаторів на показники ліпідного обміну, зокрема підвищення рівнів тригліцеридів, але говорити про клінічне значення подібних змін немає підстав. Бета блокатори можуть провокувати появу чи загострення псоріазу, алергічних реакцій. Сексуальні розлади при використанні бета блокаторів реєструвались з частотою 5/1000 пацієнто років. В цілому, за профілем побічних реакцій бета блокатори мають добру переносимість і щодо її впливу на якість життя не відрізняються від інших антиангінальних засобів. Наприклад, в дослідженні APSIS оцінки якості життя, враховуючи побічні реакції, при застосуванні метопрололу і верапамілу були аналогічними.

Протипоказаннями до призначення бета блокаторів є підвищена чутливість до препаратів; передсердно шлуночкова блокада II та III ступенів; синдром слабкості синусового вузла; брадикардія (пульс у спокої менше 50 ударів за хв. до початку лікування); гіпотензія (систолічний тиск менше ніж 90 мм рт. ст.); бронхіальна астма; пізні стадії розладів периферичного кровообігу; одночасне застосування інгібіторів моноаміноксидази (МАО). За наявності хронічних захворювань бронхолегеневої системи призначення бета блокаторів вимагає обережності, необхідно застосовувати тільки кардіоселективні засоби. Наявність цукрового діабету не є протипоказанням для при значення бета блокаторів, але необхідно враховувати, що препарати здатні модифікувати дію гіпоглікемічних засобів і маскувати ознаки гіпоглікемії, (тремор і тахікардію), особливо при застосуванні разом з інсуліном. При раптовому припиненні терапії бета блокаторами можливий розвиток синдрому «відміни», що проявляється тахікардією, появою чи посиленням симптомів стенокардії/ішемії, негативною динамікою на ЕКГ, підвищенням артеріального тиску, в крайніх випадках можливі такі серйозні серцево судинні ускладнення, як інфаркт міокарда і навіть раптова смерть.

Поява синдрому «відміни» тим вірогідніша, чим довшим був період лікування і вищою доза препарату. В деяких випадках синдром може розвинутись після різкого припинення кількаденного прийому бета блокатору. Як правило, синдром «відміни» виникає протягом перших 7 днів після завершення лікування, але можлива його поява на 1 21 день. Ймовірним механізмом, відповідальним за розвиток синдрому «відміни», вважають збільшення щільності бета рецепторів, що виникає на фоні прийому препаратів, і активізацію вивільнення катехоламінів. Ще один механізм може бути пов'язаний з тим, що бета блокатори пригнічують секрецію реніна через ниркові бета рецептори. Підвищення їх чутливості під час прийому бета блокаторів може у випадку відміни викликати гіперренінемію, що обумовлює ймовірність розвитку артеріальної гіпертензії. При синдромі «відміни» спостерігається підвищення агрегації тромбоцитів, вивільнення тромбоксану А2, що може провокувати ішемічні реакції. Тому відміна бета блокаторів повинна відбуватись з поступовим зниженням дози, під наглядом лікаря, з урахуванням індивідуальних реакцій пацієнта. Вважається достатнім 14 денний період поступового зменшення дози і медичного нагляду до повної відміни бета блокатора.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

Не рекомендуються і вимагають особливої обережності комбінації бета блокаторів з недигідропіридиновими антагоністами кальцію (верапаміл, дилтіазем, бепридил), у зв'язку із зростанням негативного впливу на інотропну функцію міокарду, АВ провідність і артеріальний тиск.

Препарати, що містять клонідин, резерпін, альфа метилдопу, не слід використовувати разом з бета блокаторами внаслідок того, що може виникнути значне уповільнення частоти серцевих скорочень. Вимагають медичного контролю комбінації бета блокаторів з антиаритмічними препаратами, серцевими глікозидами. Призначення рентгенконтраст них йодовмісних засобів на фоні бета блокаторів підвищує ризик рефрактерних до лікування анафілактичних реакцій. Циметидин може зменшити кліренс бета адреноблокаторів, які метаболізуються в печінці та, відповідно, збільшити їх біодоступність. Терапевтичні ефекти бета блокаторів можуть зменшуватись при одночасному при значенні ксантинів (амінофілін, теофілін).

Антагоністи кальцію.

АК – неоднорідна група препаратів з відомими антиангінальними властивостями. Основою фармакологічної дії АК є здатність блокувати транспорт іонів кальцію всередину клітини через потенціал залежні, «повільні» L кальцієві канали. Як відомо, іони кальцію забезпечують взаємодію електричних та механічних процесів в кардіоміоцитах, гладеньком'язових клітинах судин та скелетних м'язах. Проникаючи всередину клітин через повільні канали, іони кальцію стимулюють ряд біохімічних процесів, які призводять до вивільнення кальцію з внутрішньоклітинних депо і забезпечують скорочення міофібрил. Для процесу м'язового скорочення витрачається 85 90 % внутрішньоклітинного кальцію та 10 15 % кальцію, що надходить ззовні. Різні види м'язових клітин неоднаково залежать від позаклітинного кальцію. Найбільше від нього залежить скоротлива функція кардіоміоцитів та гладеньком'язових клітин артерій і артеріол. Цим пояснюється відсутність впливу препаратів з групи антагоністів кальцію на скелетну мускулатуру та незначний вплив – на гладеньку мускулатуру бронхів і шлунково кишкового тракту. Всі АК мають достатньо виражений вазодилатуючий ефект, включаючи без посередній вплив на коронарні артерії серця. АК, які здатні уповільнювати ЧСС, верапаміл і ділтіазем, чинять також негативний інотропний ефект та уповільнюють АВ провідність. Основні фармакодинамічні властивості дигідропіридинових похідних (ніфедипін, амлодипін, фелодипін) пов'язані з їх системним судинним ефектом – вазодилатацією. В терапевтичних дозах їх вплив на скоротливість та провідну систему міокарду дуже незначний. Існуючий вплив з боку цих препаратів на скоротливість міокарду врівноважується рефлекторною активацією симпатичної нервової системи, що проявляється, як правило, незначним прискоренням ЧСС. З часом, незважаючи на прийом дигідропіридинових АК, ЧСС може повертатись до початко вих значень. Проте ознаки симпатоадреналової активації в деяких випадках спостерігаються протягом тривалого лікування дигідропіридинами і створюють передумови для небажаних ефектів. АК тривалої дії (такі як амлодипін) чи лікарські форми з повільним вивільненням активної субстанції (такі форми існують для ніфедипіну, фелодипіну, верапамілу, ділтіазему) мають при застосуванні певні переваги. Оскільки створюють стабільну концентрацію діючої речовини в плазмі крові, забезпечуючи постійний терапевтичний ефект.

Механізм антиангінальної дії АК пов'язаний з розвантаженням серця за рахунок системної вазодилатації, а також з безпосереднім впливом на коронарні артерії і попередженням вазоспазму. Серед додаткових потенційно позитивних ефектів АК слід назвати покращен ня діастолічної функції лівого шлуночка. Були продемонстровані антитромботичні та антиатерогенні властивості АК. Особливим показанням для призначення АК є вазоспастична або варіантна стенокардія (стенокардія Принцметала). Для ніфедипіну вазоспастична стенокардія була першим зареєстрованим показанням для призначення.

Верапаміл і ділтіазем мають антиаритмічні властивості щодо суправентрикулярних аритмій. Проте їх не слід призначати при синдромі слабкості синусового вузла, порушеннях атріо вентрикулярної провідності.

В останніх випадках препаратами вибору можуть бути дигідропіридини. Антиангінальна ефективність АК була продемонстрована в ряді клінічних досліджень. Наприклад, амлодипін 10 мг/дн призначали учасникам дослідження САMЕLOT. Порівняно з плацебо, амлодипін суттєво зменшував потребу в госпіталізації з приводу стенокардії та потребу в реваскуляризації протягом 2 річного терміну спостереження. В дослідженні САРЕ амлодипін, 10 мг/дн, ефективно зменшував кількість епізодів ішемії під час холтерівського моніторування ЕКГ після 7 тижнів лікування. Пацієнти повідомляли про зменшення кількості нападів стенокардії і потреби в НГ. Порівняно з ізосорбідом мононітратом (25 50 мг/дн) амлодипін (5 10 мг/дн) виявився більш ефективним для лікування стабільної стенокардії в подвійному сліпому паралельному 28 тижневому дослідженні за участю хворих похилого віку. Дослідження CASIS було невелике за обсягом – у ньому взяли участь 315 хворих зі стабільною стенокрадією. Порівнювали антиішемічну ефективність амлодипіну, 10 мг/дн, та атенололу, 100 мг/дн. Вплив амлодипіну був більш вираженим стосовно толерантності до фізичного навантаження (тест на тредмілі), атенолол мав переваги щодо зменшення кількості епізодів ішемії міокарда під час холтерівського моніторування. Важливим результатом зазначеного випробування було те, що антиангінальна ефективність комбінації дигідропіридину з атенололом значно перевищувала активність кожного препарату окремо. Подібні результати щодо вищої ефективності комбінованої терапії спостерігались в дослідженнях з ніфедипіном. Зокрема, в дослідженні IMAGE бета блокатор метопролол виявився дещо ефективнішим, ніж ніфедипін щодо показників толерантності до фізичного навантаження. Але результати одночасного призначення обох досліджуваних препаратів перевищували ефективність кожного з них. У випробуванні TIBET динаміка клінічних показників (толератності до фізичного навантаження) та частота ускладнень ІХС – нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда та раптової смерті – не мали вірогідних розбіжностей в групах хворих, які лікувались і ніфедипіном, і атенололом. Проте кількість усклад нень дещо зменшувалась під впливом комбінованої терапії. Разом з тим, найбільше рандомізоване плацебо контрольоване дослідження ACTION, метою якого було оцінити вплив ніфедипіну на перебіг за хворювання у пацієнтів зі стабільною стенокардією, засвідчило про відсутність такого впливу. В дослідженні взяли участь 7665 хворих зі стабільною стенокардією без ознак серцевої недостатності (ФВ>40 %) (3825 в групі ніфедипіну і 3840 в групі плацебо). Ніфедипін GITS призначали в дозі 30 60 мг один раз на день. Термін спостереження – 4,9 років. Незважаючи на антиангінальний ефект ніфедипіну, комбіновані показники, які включали смертність від усіх причин, гострий інфаркт, рефракторну стенокардію, появу серцевої недостатності, інсульт, в групах активного лікування і плацебо не мали вірогідної різниці. Єдиний показник, з яким відбулись позитивні зміни – потреба в проведенні АКШ. Побічні реакції на призначення АК дозозалежні і в основному обумовлені вазодилатацією. Найчастіше спостерігались головний біль, почервоніння шкіри, серцебиття, запаморочення, набряки гомілок. Останні не пов'язані з затримкою в організмі рідини, носять добро якісний характер та, як правило, зменшуються чи зникають після корекції дози препарату. Ці реакції найбільш виразні при застосуванні дигідропіридинів. Верапаміл може викликати констипацію. Рідко при призначенні АК реєструвались аритмії, посилення стенокардії, гіпотензія, порушення з боку ШКТ. Призначення дигідропіридинів в деяких випадках супроводжується незначним збільшенням добового діурезу. При схильності до артеріальної гіпотензії, ризику розвитку серцевої недостатності, гемодинамічно значущих аортальному та мітральному стенозах, обструктивній формі гіпертрофічної кардіоміопатії застосування АК не рекомендоване. Якщо подібні призначення необхідні, то вони мають здійснюватись з особливою обережністю за умов постійного клінічного контролю. Оскільки всі АК мають печінковий метаболізм, при порушеннях її функції подовжується період напіввиведення і зростає біодоступність цього класу препаратів, що потребує корекції режиму дозування та постійного клінічного нагляду. В таких випадках слід уникати призначення мак симальних доз АК.

Верапаміл накопичується в організмі при регулярному прийомі, що може призвести до посилення як терапевтичного, так і побічних ефектів. Для ділтіазему також характерна кумуляція, хоча й меншою мірою. Ділтіазем і амлодипін можуть використовуватись у хворих з порушеннями функції нирок. Амлодипін визнано достатньо безпечним засобом, який за необхідності може застосовуватись у хворих із хронічною серцевою недостатністю. Слід мати на увазі можливість взаємодії АК з іншими лікарськими засобами. Верапаміл суттєво (до 40 %) підвищує концентрацію дигоксину в плазмі крові. Ділтіазем і ніфедипін також взаємодіють з дигоксином, але значно меншою мірою. Недигідропіридинові АК не рекомендовано комбінувати з бета блокаторами, враховуючи їх синергічний вплив на інотропну, хронотропну, батмотропну функції міокарду. Призначення бета блокаторів з дигідропіридинами є раціональним з точки зору доповнення терапевтичного і попередження побічних ефектів, зокрема рефлекторної активації симпатичної нервової системи. Проте така комбінація підвищує ризик розвитку серцевої недостатності особливо у пацієнтів, які мають скомпрометовану функцію міокарду. Всі три групи антиангінальних препаратів (бета блокатори, нітрати, АК), які рекомендовані для симптоматичної терапії стабільної стенокардії, мають достатньо високу ефективність. Проте клінічні дослідження, присвячені порівнянню антиангінальної дії різних препаратів, свідчать про особливості та певні розбіжності результатів їхнього застосування. Так, в уже згадуваному дослідженні IMAGE 280 хворих зі стабільною стенокардією приймали метопролол CR 200 мг/дн чи ніфедипін SR 20 мг х 2 рази на день протягом 6 тижнів. Обидва препарати підвищували толерантність до фізичних навантажень, але метопролол більшою мірою (р<0,05). В дослідженні APSIS верапаміл SR (240 480 мг/дн) після першого місяця лікування виявився дещо ефективнішим, ніж метопролол CR (100 200 мг/дн) щодо збільшення ТФН, хоча за результуючими показниками щодо впливу на ризик розвитку серцево судинних ускладнень препарати не розрізнялись. В дослідженні TIBBS порівнювали антиангінальні та антиішемічні ефекти бісопрололу і ніфедипіну. Бісопролол вияви вся більш ефективним. Атенолол, ніфедипін та їх комбінація вивчались в дослідженні TIBET за показниками ТФН та холтерівського моніторування ЕКГ. Обидва препарати, і в якості монотерапії, і в комбінації, покращували параметри навантаження та зменшували ішемічну активність, за даними добового моніторування ЕКГ, у порівнянні з плацебо. Причому жоден варіант активного лікування не мав щодо зазначених показників статистично вірогідних переваг перед іншими. Проте монотерапія ніфедипіном супроводжувалась більшою кількістю побічних реакцій, в тому числі і таких, що вимагали відміни препарату. Мета аналіз порівняльних досліджень бета блокаторів і АК у хворих зі стабільною стенокардією свідчить, що бета блокатори більш ефективні щодо попередження ангінальних на падів, тоді як вплив на параметри дозованих навантажень для обох груп препаратів не відрізнялись. Було проведено всього кілька порівняльних досліджень антиангінальних і антиішемічних ефектів нітратів пролонгованої дії з бета блокаторами і АК. В жодному з них не було виявлено впливу нітратів на показник смертності у хворих зі стабільною стенокардією. За даними мета аналізу бета блокатори і АК у порівнянні з нітратами пролонгованої дії мали незначні переваги щодо антиішемічних ефектів. Незважаючи на позитивні зміни клінічних параметрів, які спостерігались у всіх перерахованих дослідженнях, слід зазначити, що їх результати стосувались короткого терміну спостереження, і тому не можуть розглядатись з точки зору впливу на довгостроковий прогноз. Тобто необхідно розрізняти симптоматичне лікування стенокардії і терапію, яка забезпечує позитивні зміни основних прогностичних показників. Цьому є обґрунтоване пояснення, оскільки вираженість стенокардії/ішемії, яку фіксують на початку будь якого клінічного дослідження, обумовлена наявними змінами коронарних артерій. В той же час, прогноз хворого з ІХС залежить не тільки від них, але й від швидкості прогресування атеросклерозу, стабільності чи де стабілізації бляшок, розвитку тромботичних ускладнень.

Можливості традиційної антиангінальної терапії щодо вказаних факторів за лишаються недостатньо визначеними і в цілому обмеженими. Разом з тим, вважається, що для хворих зі стабільною стенокардією препаратами першого вибору є бета блокатори, враховуючи їх антиангінальний ефект і беззаперечний позитивний вплив на прогноз після перенесеного ІМ. За наявності протипоказань для їх призначення чи інших індивідуальних потреб хворого рекомендовані АК і нітрати.

При недостатній ефективності монотерапії можливе використання комбінацій, наприклад, бета блокаторів з дигідропіридинами чи нітратами пролонгованої дії. Інгібітори If току Першим представником групи інгібіторів If току є препарат івабрадин, який інгібує If канали синусового вузла, знижуючи таким чином його пейсмекерну активність і забезпечуючи селективний негатив ний хронотропний ефект.

Селективне уповільнення ЧСС під впливом івабрадину спостерігається як в стані спокою, так і під час фізичних навантажень. В діапазоні доз 5 7,5 мг двічі на день доведена антиангінальна ефективність івабрадину. На відміну від інших антиангінальних препаратів, івабрадин не впливає на судинний тонус, включаючи коронарні артерії, і не пригнічує скоротливу функцію міокарда. Шляхом селективного зменшення ЧСС івабрадин покращує перфузію та функцію міокарда завдяки зменшенню роботи серця та покращенню коронарного кровопостачання в діастолу. Препарат більш ефективно подовжує діастолу в порівнянні з β адреноблокаторами, забезпечуючи відсутність негативної інотропної дії та покращуючи розслаблення міокарда в фазу ізоволюмічної релаксації. Слід зазначити, що незважаючи на те, що ЧСС визнано однією з найважливіших детермінант потреби міокарда в кисні, і сучасна так тика лікування стенокардії передбачає зниження цього показника до 55 60 ударів за хвилину, в реальній клінічній практиці виникають певні труднощі щодо реалізації вказаних рекомендацій. Так, заданими Європейського Реєстру за 2006 рік щодо лікування стабільної стенокардії, 33 % хворих на стенокардію не отримували бета блокатори, причому 20 % з них мали прямі протипоказання щодо їхнього при йому. В Україні в 2006 році було проведено епідеміологічне дослідження REALITY за участю майже 1 500 хворих, яке було при свячене вивченню стану питання щодо терапії стабільної стенокардії в амбулаторних умовах і моніторингу ЧСС у таких пацієнтів. 84 % хворих приймали ББ, проте лише у 5 % з них було досягнуто ЧСС<60 ударів за хвилину, а у 40 % хворих зазначений показник перевищував 80 ударів за хвилину. Препарат івабрадин показаний для лікування стенокардії з метою зниження ЧСС у хворих, що не можуть приймати β адреноблокатори через протипоказання та непереносиміть. На приклад, за наявності реакцій гіперчутливості, бронхіальної астми тощо. Проведені дослідження щодо ефективності та безпечності одночасного призначення івабрадину та β адреноблокаторів. Зменшуючи ЧСС, одну з основних детермінант потреби міокарда у кисні, івабрадин теоретично може впливати на прогноз хворих стабільною стенокардією. Прогностичне значення такого впливу на даний час вивчається в міжнародних багатоцентрових плацебо контрольваних дослідженнях у пацієнтів з ІХС і серцевою недостатністю (дослідження BEAUTIFUL, SHIfT).

Активатори калієвих каналів Основний препарат – нікорандил. Має подвійний механізм дії: по перше, активує АТФ залежні калієві канали, по друге, має нітратоподібну дію. Завдяки системній і коронарній вазодилатації забезпечує зменшення перед і післянавантаження. В експериментальних дослідженнях в умовах ішемії і реперфузії активація К АТФ каналів супроводжувалась кардіопроекторними ефектами. Добова доза нікорандила для попередження нападів стенокардії становить 20 мг двічі на день. При тривалому використанні до препарату може розвиватись толерантність, подібно до того як це відбувається з нітратами. Проте перехресна толерантність з нітратами не зареєстрована. В не великих рандомізованих плацебо контрольованих дослідженнях за участю хворих зі стабільною стенокардією нікорандил покращував результати проб з дозованими навантаженнями. В дослідженні IONA нікорандил приєднували до традиційної терапії пацієнтів, які були госпіталізовані у зв'язку з ангінозним болем. Порівняно з плацебо препарат мав суттєвий клінічний ефект. Проте продовження терапії протягом 1,6 років не мало вірогідного впливу на показники кардіальної смерті і частоту нефатального ІМ. Найчастішим побічним ефектом на призначення нікорандилу був головний біль. Дуже рідко повідомлялось про можливість появи виразок слизової оболонки ротової порожнини на фоні призначення нікорандилу. Європейським кардіологічним товариством препарат рекомендовано як додатковий засіб для симптоматичного лікування стабільної стенокардії. В 90 х роках в Україні була вироблена партія препарату, але на теперішній час нікорандил відсутній на українському фармацев тичному ринку.

Інші крадіологічні засоби

Триметазидин і ранолазін – вважають метаболічними антиангіна льними препаратами. Механізм дії таких лікарських засобів безпосе редньо зв'язаний з енергозабезпеченням міокарду. Триметазидин є першим представником нового фармакологічного класу – інгібіторів ферменту 3 кетоацил коензим А тіолази (3 КАТ). Блокування фер менту 3 КАТ в умовах ішемії оптимізує енергетичне забезпечення міокарда через переключення клітинного метаболізму з окислення жирних кислот на окислення глюкози, що допомагає зберегти в кардіоміоцитах необхідний рівень АТФ, попередити розвиток внутрішньоклітинного ацидозу і накопичення іонів кальцію. Рано лазін, як було показано нещодавно, додатково блокує натрієві канали, що активуються в умовах ішемії і призводять до перевантаження міокарду кальцієм. Обидва препарати мають антиангінальні власти вості. За рахунок метаболічного механізму дії триметазидин і рано лазін можна комбінувати з традиційними антиангінальними «гемодинамічними» засобами (бета адреноблокаторами, антагоністами кальцію, нітратами), підвищуючи ефективність терапії при збереженні її переносимості. Слід зазначити, що ранолазін є менш вивченим препаратом, ніж триметазидин і не має ліцензії Європейської агенції ЕМЕА. В Україні препарат не зареєстрований. Можливий вплив метаболічних препаратів на прогноз хворих зі стабільною стенокардією не визначено. Молсидамін – вазодилататор, профіль гемодинамічної дії якого подібний до нітратів. У відповідному дозовому режимі 2 8 мг на добу може використовуватись як антиангінальний та антиішемічний засіб. Вплив препарату на прогноз при стабільній стенокардії не вивчався. Загальні рекомендації стенокардії з фармакотерапії стабільної

Призначення антиангінальної терапії повинно бути підпорядкова не потребам та індивідуальним особливостям кожного пацієнта. Не обхідний також індивідуальний контроль результатів терапії. Короткодіючі нітрати рекомендовані всім хворим для термінового купірування нападів стенокардії. Хоча різні лікарські засоби і показали в клінічних дослідженнях достатньо високу антиангінальну ефективність, проте це ще не означає, що вони будуть такою ж мірою ефективні у кожного конкретного хворого. Необхідно використову вати оптимальні антиангінальні дози монопрепаратів перед прийняттям рішення щодо призначення комбінованої терапії. Доцільно випробувати різні комбінації двох антиангінальних препаратів перед призначенням третього. Слід також зазначити, що використання трьох антиангінальних препаратів, за даними ряду досліджень, не мало переваг перед двокомпонентною терапією. Призначення інтенсивного лікування, наприклад, комбінацій з кількох препаратів у великих дозах, може створити хворому додаткові проблеми, викликав шипобічні реакції. Як важливий фактор успішності терапії, слід враховувати також дисциплінованість і прихильність пацієнта до лікування. Алгоритм ведення хворого зі стабільною стенокардією включає обов'язкове визначення і можливу модифікацію всіх факторів ризику, а також призначення лікарських засобів, які мають позитивний вплив на прогноз і усувають клінічні симптоми захворювання.

Не ефективність медикаментозної терапії та побажання хворого передбачають можливість використання хірургічних методів лікування. Рекомендації з фармакотерапії з метою усунення симптомів та попередження ішемії у пацієнтів зі стабільною стенокардією Враховуючи доказову базу, для лікування нападів стенокардії та їх ситуативної профілактики всім хворим показане призначення короткодіючих форм нітратів (НГ) з відповідними інструкціями щодо їх використання (клас І – рівень доказовості В). Призначення блокаторів бета адренорецепторів рекомендоване всім хворим зі стабільною стенокардією за відсутності протипоказань і з урахуванням їх ефективності у кожного конкретного пацієнта. Дозу вибраного препарату необхідно титрувати до оптимальної, враховуючи ЧСС та переносимість терапії. Важливим фактором успішного лікування є забезпечення цілодобової дії препарату щодо попередження ішемії (клас І – рівень доказовості А). У випадках, коли призначення бета блокаторів протипоказане чи неефективне, рекомендована монотерапія антагоністами кальцію (клас І – рівень доказовості А) чи нітратами тривалої дії (клас І – рівень доказовості С). У випадках недостатньої ефективності монотерапії бета блокатора ми можливе приєднання до них дигідропіридинових антагоністів кальцію. (клас І – рівень доказовості В).

У випадках непереносимості бета блокаторів, з метою зниження ЧСС, доцільним буде призначення блокаторів синусового вузла (іва брадин), (клас ІІа – рівень доказовості В). При неефективності монотерапії АК чи комбінованої терапії АК+бета блокатор може виявитись доцільною заміна АК на нітрати пролонгованої дії чи нікорандил. Регулярний прийом нітратів пролонгованої дії вимагає контролю режиму їх призначення для попередження розвитку толерантності (клас ІІа – рівень доказовості С).

Метаболічні препарати (триметазидин) можуть бути використані як допоміжні чи альтернативні засоби за умови протипоказань чи не переносимості традиційних антиангінальних препаратів. (клас ІІв – рівень доказовості В).

За умови неефективності двокомпонентної антиангінальної терапії, з використанням оптимальних доз препаратів, може розглядатись питання про приєднання третього антиангінального засобу. Використання багатокомпонентного лікування потребує контролю що до ризику появи побічних реакцій. Неефективність комбінації з двох антиангінальних препаратів є підставою для вирішення питання про доцільність проведення реваскуляризації міокарду. Підставою для вибору хірургічних методів лікування може бути побажання хворого. Проведення втручань з реваскуляризації міокарду не виключає продовження прийому препаратів, які чинять позитивний вплив на прогноз ІХС, зокрема антитромботичних препаратів, статинів тощо.

Терапія кардіального синдрому Х

Основною метою терапії кардіального синдрому Х є усунення клінічних проявів захворювання. Нітрати ефективно знімають больовий синдром приблизно у половини таких хворих, тому рекомендовано починати лікування з цієї групи препаратів. У випадках, коли симптоматика зберігається незважаючи на прийом нітратів, доцільно призначати антагоністи кальцію чи бета блокатори. Є повідомлення про ефективність при синдромі Х інших антиангінальних засобів, таких як нікорандил і триметазидин. Корисними для пацієнтів з синдромом Х можуть бути інгібітори АПФ і статини, оскільки є дані, що їх призначення супроводжується зменшенням вираженості ішемії, індукованої фізичними навантаженнями, а також враховуючи здатність вказаних препаратів протидіяти ендотеліальній дисфункції. Разом з тим, іАПФ і статини розглядають при синдромі Х скоріше як частину лікування, що стосується модифікації факторів ризику. Статини показані хворим з дисліпідемією. ІАПФ рекомендовані за наявності артеріальної гіпертензії. Для досягнення стійких позитивних результатів у деяких пацієнтів з синдромом Х необхідне забезпечення багатодисциплінарного підходу, включаючи застосування аналгезуючих засобів, іміпраміну чи амінофіліну, пси хотерапії, електростимуляції, фізичних тренувань.

В деяких випадках виявилось корисним застосування гормонозамісної терапії у жінок в постменопаузальному періоді. Проте, враховуючи негативні наслідки такої терапії щодо кардіоваскулярних ускладнень, які спостерігались в клінічних дослідженнях останніх років, необхідна виважена оцінка співвідношення користі і ризику використання гормональних засобів у кожному конкретному випадку.

Лікування вазоспастичної стенокардії

Основними препаратами для лікування вазоспастичної стенокардії є нітрати і антагоністи кальцію. Причому нітрати мають високу ефективність для усунення гострих нападів вазоспастичної стенокардії і значно меншу – для їх профілактики. АК більш ефективні для полегшення симптомів і попередження коронарного вазоспазму, але лікування вимагає призначення високих доз препаратів. Наприклад, рекомендована добова доза верапамілу становить до 480 мг, ділтіазе му – до 260 мг, ніфедипіну – до 120 мг. В невеликих дослідженнях ефективність ніфедипіну стосовно скорочення частоти нападів та впливу на ЕКГ показники ішемії становила близько 70 %.

Аналогічні результати були отримані при лікуванні спонтанної стенокардії амлодипіном: 70 % хворих повністю позбавились больових нападів на фоні терапії, у 20 % пацієнтів частота та інтенсивність больового синдрому також зменшились. Разом з тим, повне усунення симптомів захворювання під впливом монотерапії АК спостерігається в середньому у 38 % пацієнтів. При значення АК у комбінації з нітратами пролонгованої дії покращує стан більшості хворих. У випадку резистентної до лікування ва зоспастичної стенокардії може виявитись корисним використання 2 х АК різних класів, наприклад, дигідропіридину і верапамілу. Ймовірно, що пацієнти жіночої статі і особи з елевацією сегменту що виникає в умовах провокаційних тестів, краще піддаються меди каментозному лікуванню. Доцільність призначення альфа блока торів хворим зі вазоспастичною стенокардією залишається сумнівною, проте є повідомлення про позитивні результати такої терапії.

Описані випадки успішного лікування вазоспастичної стенокардії нікорандилом. У пацієнтів з резистентною до медикаментозної терапії вазоспастичною стенокардією спостерігалось покращення клінічного стану після стентування скомпрометованої коронарної артерії. АКШ не показане у таких випадках, оскільки є загроза спазму ділянок артерії, що знаходяться дистальніше анастомозу. Під впливом тривалої, не менше 1 року, медикаментозної терапії приблизно у половини хворих зі вазоспастичною стенокардією можна досягти стійкої ремісії. Через 6 12 місяців після зникнення стенокардії вважається можливим поступове скорочення обсягів та навіть відміна медикаментозного лікування. Поява вазоспазму у хворих з гемодинамічно значущими стенозами коронарних артерій вимагає проведення всіх заходів, які звичайно рекомендовані для лікування ІХС, включаючи терапію, спрямовану на покращення прогнозу і усунення симптомів захворювання. Обов'язковим для оптимізації лікування вазоспастичної стенокардії є усунення провокуючих факторів, таких як тютюнопаління.

Принципи терапії хворих після операцій з реваскуляризації міокарда.

Всі пацієнти після оперативного лікування ІХС потребують постійного призначення препаратів (статинів і антитромботичних засобів) для попередження прогресування атеросклерозу і розвитку тромботичних ускладнень.

Обов'язковою умовою щодо позитивних результатів терапії є модифікація способу життя, дотримання гіполіпідемічної дієти, корекція маси тіла, відмова від тютюнопаління, заняття фізичними тренуваннями, враховуючи індивідуальні можливості пацієнта.

Оскільки морфологічною основою стенокардії є атеросклероз коронарних артерій, навіть успішна реваскуляризація не гарантує повної ліквідації симптомів коронарної недостатності, особливо в умовах фізичного і психологічного перевантаження. Поява стенокардії у хворих після оперативних втручань з реваскуляризації міокарда потребує додаткового обстеження як для уточнення параметрів ішемії, так і для диференційної діагностики больового синдрому. Основні принципи симптоматичного лікування стенокардії є спільними для всієї популяції хворих з ІХС, в тому числі і після оперативних втручань.

Джерела інформації

А – Основні:

1.Протоколи по діагностиці і лікуванню серцево-судинних захворювань, затверджені МОЗ України

2.Рудик Б.І. Вибрані лекції з кардіології.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002

3.Скакун М. П., Посохова К. А. Фармакологія: Підручник. —Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. — 740 с.

4. Методичні рекомендації Робочої групи з проблем атеросклерозу та хронічних форм ІХС Асоціації кардіологів України, 2008 р.

В – Додаткові:

5.Терапія: Підручник / За ред. проф. М.І.Шведа, проф. Н.В. Пасечко. –Тернопіль: ТДМУ «Укрмедкнига», 2007. – 648 с.

6.Серцево–судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування кардіологічних хворих / За ред. проф. В. М. Коваленка, проф. М. І. Лутая, проф. Ю. М. Сіренка. – К., 2007. – 128 с.

7. Дроговоз С. М. Фармакология на ладонях: Справочник. - Харьков, 2006. -116 с.

Джерела інформації:

А – Основні:

1. Протоколи по діагностиці і лікуванню серцево-судинних захворювань, затверджені МОЗ України.

2. Рекомендації Асоціації кардіологів України щодо ведення пацієнтів з гострим коронарним синдромом з елевацією сегменту ST

3. Рудик Б.І. Вибрані лекції з кардіології.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002

4. Терапія: Підручник / За ред. проф. М.І.Шведа, проф. Н.В. Пасечко. –Тернопіль: ТДМУ «Укрмедкнига», 2007. – 648 с.

В – Додаткові:

5. Швед М.І., Гребеник М.В. Основи практичної електрокардіографії /Навч. посібник.-Тернопіль: Укрмедкнига, 2000.–128с.

6. Тащук В.К., Полянська О.С. Гострий коронарний синдром. Діагностика, клініка, лікування. - Чернівці, 2005.- 150 с.

Джерела інформації

А – Основні:

1.Рудик Б.І. Вибрані лекції з кардіології.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002

2.Протоколи по діагностиці і лікуванню серцево-судинних захворювань, затверджені МОЗ України

3.Терапія: Підручник / За ред. проф. М.І.Шведа, проф. Н.В. Пасечко. –Тернопіль: ТДМУ «Укрмедкнига», 2007. – 648 с.

4.Основи клінічної медицини : Підручник / За ред. М.І.Шведа. – Тернопіль : ТДМУ, «Укрмедкнига», 2008. – 796 с.

В – Додаткові:

5.Серцево–судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування кардіологічних хворих / За ред. проф. В. М. Коваленка, проф. М. І. Лутая, проф. Ю. М. Сіренка. – К., 2007. – 128 с.

6. Руководство по кардиологиии (под ред. В.Н.Коваленко). – К.: МОРИОН, 2008. – 1450 с.