1. Основи електрокардіографії. Методика зняття ЕКГ. Нормальна ЕКГ

Електрокардіографія – це метод реєстрації величини і напрямку електро­рушійної сили біопотенціалівзбудженого міокарду.

Основні функції міокарду – це автоматизм, збудливість, провідність та скорот­ливість.

Робота серця визначається саме станом цих функцій, а електрокардіографія є, незамінимим методом діагностики їх стану.

Функція автоматизму – це здатність провідної системи серця автоматично ви­роб­­ляти імпульси до збудження і наступного скорочення серця. Джерелами автома­тизму є синусовий і атріовентрикулярний вузли, пучок Гісса, волокна Пуркін’є.

Центром автоматизму І порядку є синусовий вузол Кіс-Флака. Центр автоматизму ІІ порядку –атріовентрикулярний вузол Ашоф-Тавара.

Система Гіса є центром автоматизму ІІІ порядку з генерацією імпульсів 20-30 за 1 хвилину. Центри автоматизму ІІ і ІІІ порядку підпорядковані центрові І порядку – ритміч­ний діяльності синусового вузла.

Функція збудливості – це здатність серцевого м’язу відповідати на подразнення збуд­женням. У період збудження серцевий м’яз не сприймає інших імпульсів, що но­сить назву рефрактерності.

Функція провідності – здатність проведення імпульсів по провідній системі, зокрема по трьох міжвузловихпучках: Бахмана, Венкельбаха, Тореля у 2-3 рази ско­ріше, ніж по скоротливому міокарду. Збудження поширюється зверху вниз і зліва на­право. Особливістю проведення збудження є значна затримка хвилі в термінальній ділян­ці між АВ-вузлом і пучком Гіса, тому шлуночки починають скорочення після пов­­но­цінного скорочення передсердь. Друга особливість АВ-вузла – це здатність про­пус­кати не більше 180-200 імпульсів за 1 хвилину.

Функція скоротливості – здатність міокарду відповідати на збудження скоро­ченням, яке виникає через 0,02сек після імпульсу.

Електрокардіограма – це графічна реєстрація потенціалів серця з поверхні тіла. Гра­фічне записуваннябіотоків серця вперше здійснено в 1913 році Ейнтховеном. З’єднання двох точок тіла, що мають різні потенціали називають відведенням.

Перше стандартне відведення ( І ) – реєструє різницю потенціалів правої і лівої руки. Друге ( ІІ ) – правої руки та лівої ноги і трет’є ( ІІІ ) з лівої руки та лівої ноги.

Характеристика зубців та інтервалів електрокардіограми:

Зубець Р виникає в результаті збудженя (деполяризації) правого і лівого передсердь. Тривалість його 0,06 – 0,10 сек, висота – 0,5 – 2,5 мм. Зубець в І і ІІ відве­деннях завжди позитивний.

Інтервал PQ – відображає передсердно-шлуночкову (атріовентрикулярну) провідність. Тривалість інтервалу PQ – 0,12 – 0,2 сек, при частоті скорочень серця 90 – 60 за 1 хвилину.

Зубець Q – відображає збудження міжшлуночкової перетинки та внутрішньої по­верхні шлуночків. Зубець Q найменш постійний зубець, тільки у 3% пацієнтів є у всіх відведеннях. Най­важливіше запам’ятати, що у здорової людини глибина зубця Q не повинна перевищувати ¼ зубця R в тому ж відведенні, що приблизно становить 3 мм. Ширина зубця Q – 0 – 0,03 сек.

Шлуноковий комплекс QT складається з початкової частини QRS, проміжного сегмента ST і кінцевого зубця Т.

Найвищий зубець шлуночкового комплексу R має висоту 6 –16 мм. Якщо воль­таж R в одному із стандартних відведень –в межах 10 мм, а сума 3-ох відведень – 15-25 мм, воль­таж вважається нормальним.

Ширина інтервалу QRS – 0,06-0,1 сек. Якщо ширина QRS різна в стандартних відведеннях, заключенняробиться по найбільшій.

Зубець S відтворює закінчення збудження обох шлуночків. Ширина зубця S – 0,06 сек, глибина 2,5 – 6,0 мм.

Сегмент ST – проміжна частина шлуночкового комплексу, що відповідає пері­оду повного охоплення збудженням обох шлуночків. Зміщення ST нище або вище ізо­лі­нії не повинно перевищувати 1 мм. Різке зміщення ST вверх куполоподібного харак­теру спостерігається при великовогнищевому інфаркті в перші дні та при стенокардії Принцметала, а зміщення його вниз – при хронічній коронарній недостатності.

Зубець Т – відображає процес кінцевої реполяризації шлуночків. Ширина зубця Т коливається від 0,16 до 0,24 сек, висота в І, ІІ, ІІІ відведеннях – 2-6 мм. У ІІІ відве­денні зубець Т може бути пониженим, двофазним чи від’ємним в нормі.

Зубець U – слідує через 0,04 сек, він несталий, ширина його 0,16-0,25 сек, висота до 2 мм, стає високим пригіпокалійемії.

Інтервал Q-T (QRS-T) – електрична систола шлуночків, тривалість у здорових людей 0,34 - 0,44 сек, вимірюється від початку Q до кінця зубця Т.

Інтервал Т-Р характеризує електричну діастолу серця, потенціали відсутні, реєструється нульоваізоелектрична лінія.

Слід звернути Вашу увагу на підсилені однополюсні відведення від кінцівок: гра­­фіка зубців аVL така, як у І стандартному відведенні, а aVF така, як у ІІІ стан­дартному відведенні. При цьому відведення аVL реєструє потенціали передньо-бокової стін­ки міокарду, а відведення aVF потенціали задньо-нижньої стінки міокарду.

Крім того реєструють підсилені однополюсні грудні відведення і позначають V₁,V₂…. Відведення V₁ і V₂відображають потенціали передньої стінки, V₃ – перетинки, V₄ – верхівки, V₅ і V₆ – бокової стінки лівого шлуночка. У відведенні V₃ висота зубця R = глибині зубця S (1/1), що відповідає перехідній зоні.

Електрична вісь серця.

В нормі електрорушійна сила серця має напрямок, що співпадає з ІІ відведенням, як­що її вектор розмістити урівнобедренному трикутнику Ейнтховена, який будується об­’єд­нанням трьох точок основних стандартних відведень, а саме: правої руки (че­рвоний електрод) і лівої руки (жовтий електрод) – І - відведення; далі правої руки і лі­вої ноги (зелений електрод) – ІІ відведення та лівої руки і лівої ноги – ІІІ–відве­дення. Трикутник побудований на законі розподілу електричних струмів у провід­никах другого порядку, яким і є людське тіло. При нормальному положенні електрич­ної осі в трикутнику найвищим є зубці ІІ відведення. Отже, при нормограмі R_ІІ > R_І > R_ІІІ, коли ж електрична вісь повертається вліво, у нормі у гіперстеніків, вона стає майже горизонтальною – целівограма R_І > R_ІІ > R_ІІІ, при правограмі – висяче серце (у дітей, або у астеніків), електрична вісь відхиляється у трикутнику вправо, відповідно збільшується ІІІ відведення. Воно стає більшим за ІІ відведення, або йому дорівнює, найменше І відведення. Отже, R_ІІІ ≥ R_ІІ > R_І – правограма.

Розшифровка ЕКГ вимагає:

Наступний алгоритм оцінки ЕКГ - це:

1). Визначення джерела збудження. Якщо ритм синусовий перед комплексом QRS є позитивний зубець Р. В цьому випадку джерело (автоматизму) серцевого ритму синусовий вузол.

Інші ритми – це передсердний, зубець Р від’ємний і добре виражений перед комп­лексом QRS у відведеннях ІІ, Ш aVF.

Для ритму із AВ-вузла характерна відсутність зубців Р перед комплексом QRS, або наявність від’ємних зубців Р після звичних незмінних комплексів QRS.

Шлуночковий ритм характеризується повільним шлуночковим ритмом менше 40 ударів за 1 хв., наявністю розширених деформованих комплексів QRS та відсутніс­тю закономірного зв’язку між зубцем Р і комплексом QRS, зубців Р більше і вони розміщенні будь-де.

2). Оцінка регулярності серцевих скорочень проводиться визначенням тривалості:

а). інтервалу Р-Q в сек., при нормі 0,12-0,2 сек.;

б). ширини QRS при нормі 0,06-0,1 сек.;

в). інтервалу QRS-T при нормі 0,34-0,44 сек.;

г). інтервалу R-R тривалість якого залежить від частоти серцевих скорочень.

Ритм правильний, якщо всі R-R на ЕКГ однакові, а ріниця між ними не більше 10% від середньої тривалості R-R.

3). Підрахунок числа серцевих скорочень за І хвилину.

Визначають тривалість R-R в сек., якщо ритм правильний ділять 60 сек. на R-R сек. При неправильному ритмі, вираховують час для найменшого R-R, найбільшого R-R і середнього R-R.

4). Визначення вольтажу ЕКГ.

Вимірюють висоту найвищого зубця R в одному із стандартних відведень, яка має бути в межах 10 мм, або вимірюють висоту R усіх трьох відведень, їх сума повинна бу­ти: R₁+R₂+R₃ = від 15 до 25 мм, відповідно роблятьзаключення чи вольтаж нор­мальний, понижений або підвищений.

5). Направлення електричної осі серця, на якому Ми уже зупинялися.

Нормальне положення R_ІІ > R_І > R_ІІІ. Висота зубця R₂ приблизно сума R₁+R₃.

Лівограма - R_І > R_ІІ > R_ІІІ

Відхилення осі серця вправо R_ІІІ ≥ R_ІІ > R_І.

Отже, заключення по ЕКГ містить в собі короткий перелік вище перерахованих характеристик: джерела автоматизму, пралильності ритму, частоти серцевих скоро­чень, вольтажу, позиції серця, данних про зубці і інтервали ЕКГ.

ПАТОЛОГІЯ ЗА ДАННИМИ ЕКГ-діагностики

Гіпертрофія серця – це комплексна адаптивна реакція міокарду на збільшене на нього навантаження, що характеризується збільшеням маси серцевого м’язу. При нор­маль­них розмірах серця, маса серця жінок - 250 гр, чоловіків – 330 гр, при гіпертрофії лівого і правого відділів воно досягає маси 800-1000 гр.

Гіпертрофія лівого передсердя – це характерний Р – “mitralae” зубець – розщеплений, двогорбий, триває більше 0,1 сек. уширений, збільшений, > 2,5 мм у відведеннях І і ІІ.

Гіпертрофія правого передсердя найчастіше спостерігається при хронічних зазворюваннях легень. ЕКГ ознаки: високі зубці Р у відведеннях ІІ і ІІІ та aVF > 2,5 мм, що тривають не більше 0,1 сек., він ніби гостроверхий і носить назву “Р – pulmonale”.

При гіпертрофії лівого шлуночку спостерігаємо лівограму і зміщення перехідної зони вправо до V₂ i V₁ коли висота R до S = 1:1.

При гіпертрофії правого шлуночку спостерігається правограма_, зміщення перехідної зони до V₅ i V₆.

АРИТМІЇ

В поняття аритмій входять порушення ритму серця, в основі яких лежать пору­шення функції серця: автоматизму, збудливості, провідності і скоротливості, що прояв­ляються зміною водія ритму, частоти, ритмічності, швидкості і напрямку проведення ім­пуль­сів збудження (біопотенціалів), узгодженістю, сили окремих скорочень серце­вого м’язу.

Етіологічні чинники аритмій:

1). Захворювання серцево-судинної системи набуті та вродженні (ІХС, ГХ, міокар­дити, вади серця і інші).

2). Порушення регуляції серцевої діяльності при некардіальній патології: (нервово-лефлекторний вплив, гуморальні та ендокринні порушення, електролітні зрушення і т.д.)

· при патології ШКТ;

· при патології ЦНС;

· при ендокринних захворюваннях.

3). Фізичний і хімічний вплив:

· гіпер-і гіпертермія;

· травми грудної клітки;

· вібрації;

· ліки;

· алкоголь;

· нікотин;

· іонізуюча радіація.

4). Ідіопатичні аритмії (причина не відома).

Патогенез аритмій:

1). Порушуються механізми утворення імпульсів, зокрема:

а). порушується автоматизм синусового вузла;

б). формується патологічний автоматизм.

2). Порушується проведення імпульсів:

а). подовжується рефрактерність згасання і проведення імпульсів;

б). виникають анатомічні ушкодження у провідній системі;

в). поява феномену повторного входу збудження ( re-entry).

3). Комбіновані механізми порушення утворення і проведення імпульсів.

Порушення функції автоматизму.

Водієм ритму може залишатися синусовий вузол, але змінюється кількість і послідовність виникнення імпульсів. Ці ритми називають синусовими або номотопними. До номотопних належать: синусова тахикардія,синусова брадикардія, синусова аритмія.

В тих випадках, коли вихідна точка імпульсів інші автоматичні центри, ритми називають гетеротропними. До гетеротропних ритмів відносять:

а). атріовентрикулярний (вузловий) ритм;

б). ідіовентрикулярний (внутрішлуночковий) ритм;

в). міграція водія ритму;

г). вискакуючі скорочення.

Порушення автоматизму синусового вузла – номотопний синусовий римт.

Гетертропні або ектопічні порушення автоматизму серця:

Вузловий–АВ ритм – виникає, коли автоматизм синусового вузла тимчасово або постіно виключається.

Імпульси в передсердях поширюються ретроградно, а в шлуночки ідуть звичайним шляхом. Чим нище водій ритму, тим повільніший ритм.

ЕКГ ознаки:

частота серцевих скорочень 40-55 за 1 хв.;

комплекс QRS не змінений;

розміщення Р до або після QRS заледить від місця виникнення імпульсу, він від’ємний у ІІ, ІІІ і aVFвідведеннях.

Клінічно: хворий іноді скаржиться на відчуття пульсації шийних судин.

Ідіоветрикулярний ритм – власне шлуночковий ритм найчастіше спостерігається при поперечній блокаді.

Хворі вказують на різке, але посилене серцебиття, головний біль, запаморочення, задишку при навантаженнях, навіть, емоційних. При аускультації на фоні ослаблених тонів серця вислуховується гарматний тон Стражеско – наслідок збігу скорочень пе­ред­сердь і шлуночків.

ЕКГ-ознаки:

а) брадикардія 30-40 в 1 хв;

б) форма шлуночкового комплексу деформована, подовжується до 0,12-0,16 комплекс QRS;

в) зубці Р негативні, часто нашаровуються на зубець Т.

Порушення функції збудливості.

До порушень функції збудливості відносять:

· екстрасистолічну аритмію;

· пароксизмальну тахікардію;

· парасистолії.

Екстрасистолія – це передчасне позачергове збудження та скорочення серця, яке виникає внаслідок патологічних гетеротопних імпульсів, які виникають у передсердях, АВ-вузлі та шлуночках у фазі діастоли.

Класифікація екстрасистол:

1. По етіології :

1.1. фунціональні;

1.2. органічні.

2. По локалізації вогнищя збудження:

2.1. синусові;

2.2. передсердні;

2.3. атріовентрикулярні (верхнє-, середнє- нижньовузлові);

2.4. шлуночкові (ліво- і правошлуночкові).

3. По частоті виникнення:

3.1. поодиночні;

3.2. часті.

4. По компенсаторній паузі:

4.1. з повною компенсаторною паузою;

4.2. з дуже великою компенсаторною паузою;

4.3. неповною компенсаторною паузою;

4.4. без компенсаторної паузи.

5. Залежно від кількості джерел збудження:

5.1. монотопні;

5.2. політопні.

6. Алоритмія:

6.1. бігемінія;

6.2. тригемінія;

6.3. квадрігемінія.

При екстрасистолах виникає компенсаторна пауза, крім синусової екстрасистоли.

Компенсаторна пауза – це відстань від екстрасистоли до слідуючого нормального комплексу P-QRST. Неповна компенсаторна пауза характерна для для передсердних і АВ-екстрасистол – це час поки ектопічний імпульс досягне синусовий вузол і розря­дить його. Вона незначно довша за звичний інтервал R-R. При шлуночковихекстра­систолах компенсаторна пауза дуже тривала, рівна удвоєному інтервалу R-R, бо шлу­ноч­ки після екстрасистоли рефрактерні до наступного після екстрасистоли синусового імпульсу.

Клінічно екстасистоли проявляються скаргами на перебої в роботі серця, рідше на запаморочення при групових екстрасистолах. Пульс нерегулярний (p.irregularis), дефіцитний пульс (p. deficiens), підсилений І тон, під час позачергових екстрасистолічних скорочень серця.

Пароксизмальна тахікардія – це раптовий початок і раптове закінчення нападу різкої тахікардії з частотою серцевих скорочень від 150 до 220-250 за 1 хвилину при збереженні правильного регулярного ритму.

Коли на ЕКГ є п’ять і більше екстрасистол, це пароксизм тахікардії. Напад може починатися раптово навіть вночі раптовим серцебитттям, стисненням у грудях, головокружінням. Об’єктивно: виражена блідість, зниження систолічного АТ, посилення І тону на верхівці. При затягуванні нападу – ознаки серцевої недостатності.

Миготлива аритмія – або мерехтлива аритмія – порушення всіх функцій серця з частим неупорядкованим збудженням і скороченням м’язевих волокон передсердь – 350-700 за 1 хвилину.

Причини миготливої аритмії:

· Атеросклеротичний кардіосклероз ≈ 45%;

· Мітральний стеноз ≈ 45%;

· Міокардити і кардіоміопатії;

· Інфаркт міокарда;

· Тіреотоксикоз ≈ 5%.

Форми мерехтливої аритмії за ЧСС:

· Тахісистолічна;

· Брадисистолічна;

· Ноhмосистолісна.

По формі мерехтливу аритмію ділять також на:

· Постійну;

· Постійну з пароксизмами, прискореннями ритму шлуночків;

· Пароксизмальну або періодичну.

Клініка пароксизму миготливої аритмії.

Скарги:

· Серцебиття;

· Задишка;

· Біль у грудях зліва;

· Слабість;

· Запаморочення, або втрата свідомості.

Об’єктивно: пульс – повна аритмія; нерівномірне наповнення і напруження; дефіцит пульсу; зниження систолічного тиску.

ЕКГ-ознаки миготіння пердсердь:

· Відсутність зубця Р;

· Наявність передсердних хвиль f Флемінга (300-700 за 1 хвилину). Краще виражені у V₁i V₂ відведеннях.

· Нерегулярність комплексів QRS, або неодинакові відстані R-R;

· Електрична альтернація комплексів QRS, або різні за висотою R у одному відведенні.

Порушення функції провідності – БЛОКАДИ.

Блокада – це сповільнення провідності якоїсь частини провідної системи серця при провідності у міокарді, або повне периривання проведення збудження.

Класифікація блокад за місцем виникнення:

1. синоатриальна (синоаурикулярна) – СА-блокада;

2. внутрішньопередсердна;

3. атріовентрикулярна;

4. внутрішлуночкова.

Причини блокад:

1. Запалення;

2. Склеротичні процеси;

3. Дистрофічні процеси;

4. Інтоксикації;

5. Інфаркт міокарду;

6. Порушення електролітного складу крові.

1. СА-блокада

· Скраги немає або короткотривале запаморочення;

· Пульс – поодинокі випадіння пульсових хвиль;

· На ЕКГ поодинокі випадіння комплексів QRST;

· Поодинокі великі R-R – інтервали у 2-3 разі більші за звичні.

2. Внутрішньопередсердна блокада:

· Клінічно не розпізнається;

· Зубець Р подовжений >0,1 сек, двогорбий;

3. Атріовентрикулярні блокади – АВ-блокади:

3.1. АВ-блокаджа І ступеню: всі PQ подовжені, більше 0,20 сек, рівні між собою.

3.2. Неповна АВ-блокада ІІ ступеню Мобіц-І

· Тривалість PQ зростає, поки не випадає один комплекс QRST – періодика Самойлова – Венкебаха;

· Клінічно проявляється замиранням, відчуттям короткотривалої зупинки серця.

3.3. Неповна АВ-блокада ІІ ступеню Мобіц-ІІ

· Постіний подовжений інтервал PQ ( може бути PQ і незміненим);

· Регулярне випадіння комплексів QRST, іноді невпорядковане, але часте випадіння шлуночкових комплексів.

3.4. Неповна АВ-блокада ІІІ типу Мобіц-ІІІ

· систематичне випадіння комплексів QRST (2:1 або 3:1, 4:1);

· запаморочення, втрата свідомості;

· виражена брадикардія.

3.5. Повна поперечна АВ-блокада

· Запаморочення, втрата свідомості, судоми на фоні повної асистолії – це синдром Морганї-Едемса-Стокса, що може закінчитися смертю хворого, якщо не відновиться синусовий ритм, або не запрацює самостійно АВ-вузол;

· Аускультативно можна почути гарматний тон Стражеско;

· Інтервали РР та RR постійні, регулярні;

· Число зубців Р більше ніж комплексів QRS у 2-3 рази;

· Зубці Р і комплекси QRS не пов’язані між собою.

4. Блокада ніжок пучка Гіса: Збільшений, уширений, деформований комплекс QRS, триває більше 0,12 сек. Відсутній зубець Р.